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대한의학회 E-NEWSLETTER No.75 August 2016

ISSN 2287-9390 (Online)

대한의학회(Korean Academy of Medical Sciences). The enhancement of medical specialties through education, research and training

New Trend & New Wave

갑상선 연구의 새로운 흐름

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정 기 욱
대한갑상선학회 학술이사 / 울산의대 외과학

NIFTP의 개념

갑상선 유두암(papillary thyroid carcinoma, PTC)은 10개 내외의 변종 혹은 아종을 가지고 있으며 가장 흔한 변종은 여포성변종(follicular variant papillary thyroid carcinoma, FVPTC)으로 전체 갑상선유두암의 약 10-20%를 차지한다. (1) FVPTC는 다시 피막을 가지고 있는 FVPTC(Encapsulated FVPTC, EFVPTC)와 피막을 가지고 있지 않은 것 Infiltrative FVPTC로 분류가능하며 EFVPTC도 피막침윤, 혈관 침윤 등의 소견을 보이는 침윤성(invasive EFVPTC)과 비침윤성(non invasive EFVPTC)으로 다시 분류할 수 있다. 피막이 있는 경우 영상학적으로는 isoechoic한 균질성의 종양으로 주위에 hollow를 보이는 여포성종양의 소견을 보이는 경우가 많다. 병리학적으로 FVPTC는 일반적인 PTC의 핵의 모양을 가지고 있으면서 micro-follicular formation을 하고 있는, 즉 여포성종양과 유사한 cyto-pathologic architecture를 가지고 있는 종양으로 정의할 수 있는데 infiltrative PTC의 경우 일반적인 PTC와 동일한 예후를 보이는 반면 non onvasive EFVPTC의 경우 굉장히 좋은 예후를 보인다는 사실은 잘 알려져 있다. (2) 최근 미국 피츠버그 대학의 Yuri Nikiforov 교수 팀에서 non invasive EFVPTC의 경우 109명의 환자 중 수술 후 추적기간(10-26년, median 13년) 중 재발이나 사망이 한 건도 없었다고 보고하면서 non invasive EFVPTC를 Non Invasive Follicular Thyroid neoplasm with Papillary-like nuclear feature (NIFTP)로 개명하고 암 분류에서 제외하고 양성종양으로 분류하자는 주장을 하였고 (3) 한국의 일부 언론에서 암 과잉진단의 한 예로 잘못 인용하면서 새롭게 관심을 끌게 되었다.

NIFTP의 임상적용가능성

NIFTP의 개념 자체는 받아들여질 만 한 가능성이 높으며 이는 전적으로 NIFTP의 생물학적인 성질과 이미 잘 알려진 양호한 예후에 기인한다. 그러므로 수술 후 조직검사에서 새로운 병리 진단 분류로 받아들여질 가능성이 높다. 하지만 정식 진단체계에 편입되기에는 세계보건기구(WHO)의 분류체계에 편입이 되어야 하고 국내 진단명 체계 KCD에도 편입되어야 하므로 시간이 필요하다. 다만 일부에서 이야기 하는 것처럼 불필요한 수술이 줄어들 것이라는 점에는 동의하기 어렵다. NIFTP는 현재의 기술로는 수술 후 병리 검사에서 종양 전체를 정밀검사하고 때로는 면역조직화학까지 동반해야 진단할 수 있는 개념으로 진단하기 위해서는 수술에 의한 종양 적출이 전제 되어 있는 개념이다. 즉 불필요한 수술을 줄이기 위해서는 갑상선 결절 조직검사의 대종을 이루는 세침세포흡인검사에서 NIFTP를 진단할 수 있어야 되는데 대부분의 연구에서 최종적으로 NIFTP로 진단된 결절의 수술 전 진단은 반드시 수술이 필요하다고 인정되는 Bethesda 분류 IV 이상으로 진단되었고 일반적인 유두암을 의심하는 진단이 18%-27%나 되었다. (4,5) 결국 NIFTP를 진단하기 위해서는 수술이 필요하다는 뜻이고 다만 이 개념이 받아들여진다면 임상가, 특히 외과의는 수술 전에 다음과 같은 점을 주의하여야 할 것이다.
1) 수술 전 초음파 소견이 NIFTP 혹은 여포성 종양을 의심할 수 있는 소견일 경우 크기가 크고 수술 전 진단이 일반적인 갑상선유두암으로 진단되어 갑상선전절제술의 적응증이 되더라도 환자에게 NIFTP의 가능성을 설명하고 신중히 결정해서 양성종양에서 갑상선을 전절제한 경우에 생길 수 있는 법적, 윤리적 문제에 대비하여야 할 것이다.
2) 진단적인 갑상선반절제술 후 NIFTP로 최종 진단된 경우에는 완결갑상선절제술은 필요 없어질 것이다.
이외에 비의학적인 문제로는 수술 전 갑상선 유두암으로 진단하고 수술한 후 최종진단이 NIFTP로 나온 경우 국내 사보험에서 보장하고 있는 암보험의 적용 문제가 법률적인 문제로 비화할 수 있는 가능성도 있다.

결론적으로 NIFTP는 유용한 개념이고 이미 알려져 있던 사실들이 보다 구체화하여 정리되었으므로 앞으로 임상현장에 적용될 가능성이 높지만 임상에서 진료형태를 변화시키려면 수술 전에 진단할 수 있는 방법이 확립되어야 하고 이를 위해서는 보조적인 분자표지자 발굴 등의 노력이 필요하다. (6)

참고문헌
1. Baloch ZW, Seethala RR, Faquin WC, et al. Noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP): A changing paradigm in thyroid surgical pathology and implications for thyroid cytopathology. Cancer Cytopathol. 2016.

2. Hodak S, Tuttle RM, Maytal G, et al. Changing the Cancer Diagnosis: The Case of Follicular Variant of Papillary Thyroid Cancer-Primum Non Nocere and NIFTP.

3. Nikiforov YE, Seethala RR, Tallini G, et al. Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors. JAMA Oncol. 2016.

4. Maletta F, Massa F, Torregrossa L, et al. Cytological features of "noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features" and their correlation with tumor histology. Hum Pathol. 2016;54:134-142.

5. Strickland KC, Vivero M, Jo VY, et al. Pre-operative Cytologic Diagnosis of Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features (NIFTP): A Prospective Analysis. Thyroid. 2016.

6. Gucer H, Bagci P, Bedir R, et al. The Value of HBME-1 and Claudin-1 Expression Profile in the Distinction of BRAF-Like and RAS-Like Phenotypes in Papillary Thyroid Carcinoma. Endocr Pathol. 2016.

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