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대한의학회 E-NEWSLETTER No.93 APRIL 2018

ISSN 2287-9390 (Online)

대한의학회(Korean Academy of Medical Sciences). The enhancement of medical specialties through education, research and training

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개방성 골절 치료의 최신 지견

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박 기 철
한양의대 정형외과학

개방성 골절이란 골절 부위가 개방 창상을 통해서 외부 환경과 연결되어 있는 골절을 말하며 골절 주위의 피부와 연부조직의 손상이 동반된다. 따라서 폐쇄성 골절에 비해 감염의 위험성이 높고 골절 치유와 예후에 중대한 영향을 끼치므로 감염의 예방과 손상된 연부조직의 치유를 위하여 응급 수술에 준해 처치하여야 한다. 개방성 골절의 치유는 다음의 순서로 요약 될 수 있다. (1) 응급실에서의 초기 진단 및 처치 (2) 적절한 항생제를 투여 (3) 충분한 세척과 철저한 변연절제술 (4) 골절의 고정 및 창상 수복(임시적인 골절의 안정과 창상의 덮음, 최종 골절의 고정과 연부 조직 덮음)이다.

1. 응급실에서의 초기 진단 및 처치
대부분 교통사고와 같은 고에너지 손상에 의해 발생함으로 전신 상태가 안 좋은 경우 응급실에서는 ATLS(Advanced Trauma Life Support) protocol에 따라 응급 소생술을 먼저 시행해야 한다. 국소적으로는 수상 부위의 혈관 및 신경 손상 여부를 확인하고, 개방창에 대한 평가를 한 후 생리식염수로 적신 거즈로 덮고 골절된 상, 하지에 부목 고정을 한다.
2. 항생제의 투여
개방성 골절의 경우 정맥내 항생제 투여는 환자가 응급실에 도착하는 즉시 시행하여야 한다. 제1형, 2형 개방성 골절은 24시간 동안, 제3형 개방성 골절은 72시간 동안 항생제를 투여하고, 변연절제술 및 타 수술 시행 후 24시간 동안 항생제를 사용하는 것이 최근 가장 권장되는 방법이다. 사용 항생제의 선택은 일반적으로 제1형 또는 제2형 개방성 골절에서는 1세대 cephalosporin의 사용이 적절하고 제3형 개방성 골절에서는 1세대 cephalosporin과 함께 gram negative 균의 감염 예방을 위해 aminoglycoside를 병행하여 사용하고 있으나 aminoglycoside의 사용에 대해서 추가적인 연구가 필요하며 현재는 의사의 판단에 의해 결정하게 된다.
3. 세척 및 변연 절제술
세척 및 변연 절제술은 환자의 전신 상태를 고려하여 수상 후 24시간 내에 경험이 많은 의사가 철저하게 시행하는 것이 단순히 빨리하는 것보다 감염을 예방하는 데 보다 더 효과적인 것으로 알려져 있다. 세척 시 생리식염수의 양은 대개 제1형, 2형, 3형 개방성 골절에 따라 각각 3L, 6L, 9L 이상으로 ‘solution for pollution is dilution’ 원칙하에 충분히 사용하며, 세척 시 압력은 저압(low pressure) 세척을 보통 사용하고 저압 세척의 방법 중의 하나로 intravenous line을 이용할 수도 있다.

4. 골절의 고정 및 창상 수복

고정 방법의 선택은 골절의 해부학적인 위치와 특성, 오염의 정도, 개방성 상처의 크기와 위치, 골 결손 여부, 주위 피부나 연부조직의 상태, 다른 동반 손상의 유무, 전반적인 환자의 상태 등을 고려해서 결정한다. 일반적으로 제1, 2형의 개방성 골절은 폐쇄성 골절과 비슷한 방식으로 치료하나, 제3형의 개방성 골절 등 고에너지 손상에서는 연부조직의 상태가 호전될 때까지 임시적 외고정 장치로 고정했다가 호전된 이후 내고정으로 전환하는 단계적 처치(staged operation)를 시행해야 한다.

  • 1) 임시적 외고정 및 창상 덮음
    임시적 외고정은 손상 부위에 추가적인 손상 없이 쉽고 빠르게 골절부에 적용할 수 있고, 창상 관리에 편리하며, 조기 거동이 가능하고 추후 본 치료 시 외고정기기를 골절 부위의 정복을 위한 도구로도 사용할 수 있다. 외고정 시 핀의 삽입 위치는 연부조직 손상이 없는 곳이어야 하고, 본 치료할 부위에 핀이 삽입되면 감염 위험도가 높아지기 때문에 추후 시행할 본 치료(definitive treatment)를 고려하여 핀을 삽입해야 한다.
    창상의 봉합 시기에는 아직 확립된 합의점은 없으나 변연 절제가 완전하게 이루어지기 전에 시행해서는 안 된다. 변연 절제가 후 개방성 창상의 손상 정도에 따라 피부 결손이 없고 봉합 시 긴장(tension)이 없는 경우에는 일차 봉합이 가능할 수 있다. 그러나 일차 봉합이 어려운 경우에는 초기에 antibiotic bead pouch 방법이나 음압 상처 치료법(Vacuum-assisted Closure, V.A.C)을 이용하여 창상을 덮고, 이후 호전되면 지연 봉합이나 피부 이식, 피판 이식술 등으로 전환할 수 있다.
  • 2) 최종 골절의 고정 및 창상 수복
    하지의 개방성 간부 골절은 외고정술에 비해 골수강내 금속정으로 고정 시 높은 골유합율과 빠른 회복, 그리고 부정 정렬 및 추가적인 수술의 발생 빈도 등의 합병증 발생률이 적어, 최근에는 깊고, 넓은 범위의 오염, 혈관 손상 및 골의 심한 변형이 있는 경우를 제외하고는 골수강내 금속정이 본 치료 고정 방법으로 많이 사용된다. 관절주위나 관절내 골절, 상지에서의 연부조직 손상이 적은 골 간부 골절에는 주로 금속판 고정술이 사용되며, 금속판 고정 시 최소한의 추가적인 피부 절개와 골막 절개로 접근하여야 하며, 혈관 조직이 풍부한 연부조직으로 덮어야 한다.
    최근 연구에서는 수상 후 7일 이내에 창상 수복을 하여야 감염률과 합병증 발생을 낮출 수 있다고 보고하고 있다.
5. 결론
개방성 골절은 환자를 처음 보는 응급실에서부터 원칙에 준해서 철저히 평가하여야 하고, 치료에 있어서는 환자의 생명과 관련된 부분부터 우선 순위를 가지고 접근을 해야 하며, 감염의 예방, 골유합, 기능의 회복이라는 목표를 가지고 치료를 해야 한다.



제3-B형 개방성 경골 분쇄 골절(A)에서 음압 상처 치료법과 임시적 외고정(B) 후 5일째 내고정으로 전환하였고(C), 골결손에 대해 PMMA으로 채운 다음(D) 비복근 피판술로 연부조직을 재건하였으며(E), 안정성을 증가시키기 위해 비골 골절에 대해서도 금속판 내고정 하였다. 6주후 이식한 부위는 잘 치유되었고(G), Masquelet technique을 이용하여 자가장골 이식술 하였으며(H, I), 7개월후 방사선 사진상 합병증 없이 골유합을 얻었다(J)

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