최근 전공의 관련 이슈가 의료계에서는 뜨거운 감자로 부각되고 있는 듯하다. 이에 필자는 그 동안 고려대학교 의료원 교육수련실장 업무를 수행하면서 전공의들의 현재 진로탐색경향에 대하여 느낀 점을 나름대로 사회역사적 해석을 더하여 기술하고자 한다.

15세기 북미대륙의 발견은 인류생활 특히 경제활동에 막대한 변화를 주게 된다. 그 핵심은 “북미대륙으로부터 유럽대륙에 저가로 유입된 밀은 자영농을 기반으로 한 지방분권경제의 몰락을 초래하고 자영농의 토지를 자본가가 매입하여 울타리(enclosure 운동)를 쳐 양 목축을 통하여 생산한 양털을 미대륙에 판매하는 무역체계가 구성이 되었다.”는 사실이다. [미국에서 양떼들이 뛰노는 모습을 본적이 있는가? 아마 없을 것이다. 그 이유는 북미대륙에는 양이 먹을 풀이 자생하기 힘든 환경이기 때문이다. (나중이 미국남부에서 목화밭 농장이 발전한 이유이기도 하다.) 그러므로 서부영화에 멋진 총 솜씨를 자랑하는 카우보이는 많이 등장하나 양을 치는 목동의 모습은 볼 수 없다.] 결국 미대륙의 발견은 ‘자신이 소유한 땅(생산수단)에 자신의 노동(생산력)을 투입하여 생활하는 자영농’이 몰락함으로써 [구(舊)중산층의 몰락] 생산수단을 지닌 자본가와 자신의 노동(생산력)을 제공하고 임금 받아 생활하는 노동자로의 계급분화를 촉진하는 결정적 계기를 제공하게 된 것이다. 그 이후 산업자본주의 체제가 발전하게 되었다. (물론 그에 대응하는 사회주의 체제도 등장하였다.) 그런데 산업자본주의 체제는 생산력 발전의 결과물인 상품의 유통과 사회체제의 관리를 위한 전문영역을 필요로 하였고, 그와 관련된 지식·정보를 지니고 활용함으로써 지위를 보장받는 신(新)중산층을 형성하게 하였다. 그런데 20세기 후반에 접어들면서 각종 정보통신의 발달과 이에 동반한 개방형 가상공간의 발견(?)과 발전은 지식·정보의 대중화를 초래함으로써 더 이상 지식·정보가 특정 계층에 독점되지 않고 대중이 공유하게 되었으며, 이는 지식·정보를 바탕으로 지위를 누려온 지식인(신중산층)의 퇴조로 현재 연결되고 있다. (현재 회자되고 있는 인문학의 몰락도 이와 관련이 있는 듯하다.)

필자는 우리나라에서 (1997년 IMF 사태 이후) 의과대학이 최고의 인기를 누린 가장 중요한 이유가 본 개념과 관련이 있을 것으로 생각한다. 사실 의사는 구중산층의 개념이나 신중산층의 개념에서 모두 안정적으로 위치를 확보할 수가 있기 때문이었다. “졸업 후 ‘의사면허증’을 취득하면 독자적으로 의원을 개설하여 개인이 생산수단을 소유하여 경제활동을 할 수 있다.”는 측면은 구중산층의 개념에 해당하고, “‘의사면허증’으로 대변되는 전문지식을 지닌 의사로서 각종 기관에 취업하여 고소득을 보장받는다.”는 측면은 신중산층에 해당하기 때문이다. 특히 의사는 구중산층 및 신중산층 개념에서의 권리를 ‘의사면허증’을 통해 제도적으로 보장받기 때문에 그 입지는 지극히 탄탄해 보였다. 그러므로 1997년 우리나라 IMF 사태 이후 본격화된 신자유주의적 약육강식 세계경제 생태계 편입 속에서도 ‘의사면허증’으로 그 특권을 보호받는 의사는 매우 안전해 보였고 전국 의과대학의 인기는 하늘을 찔렀다.

그런데 ‘의사면허증’이라는 보호막 속에서 구성된 폐쇄형 생태계 (closed ecosystem)인 의사사회도 신자유주의 물결에서 자유로울 수가 없었다. 필자는 우리나라를 이끄는 최고의 기업이 대형병원을 설립하고 이를 대학과 연결시켜 'Big'이라는 개념을 탁월(excellence)의 개념으로 동일화시킨 사건을 그 시발점으로 보고 있다. (당연히 이에는 순기능적인 측면도 있을 것이다.) 이는 1960년대 이후 대기업 위주의 우리나라 경제성장 정책 속에서 ‘대기업이 최고’라는 국민들의 인식이 병원까지 확산하였음을 의미한다. 결과적으로, 대기업의 마케팅 속에서 골목상권이 몰락하듯 ‘Big’의 마케팅 속에서 국민의 곁에서 건강을 지켰던 개인의원이 궁지로 몰리고 있다. (구중산층 몰락의 현실화!) 게다가 선진외국과 다르게 의사, 한의사, 약사, 간호사, 의료기사 등의 면허 관련 업무범주가 불분명한 상황이 계속되어 온 우리나라의 특수성 속에서 지식·정보의 대중화·공유화는 과거에는 어렵게만 보였던 의료 관련 업무를 비교적 수월하게 느끼게 함으로써 그 동안 암묵적으로 유지해 온 역할분담(약의 처방권한, 의료기기의 사용권한, 의료업무의 독자수행권한 등)이 파괴되기 시작하였다. 각종 갈등이 노골화됨으로써 의사업무가 타 직종으로부터 도전을 받았고 그 일부가 무너졌음도 사실인 듯하다. (신중산층 몰락의 현실화!) 이러한 상황 속에서 폐쇄형 생태계인 의사사회가 그동안 유지해온 항상성(homeostasis)까지 무너지고 있는 듯하다. 과거에는 의과대학을 졸업하여 의사면허증을 딴 후 전공의수련을 받고 전문의 자격증을 취득하면 병원(꼭 대학병원이 아니더라도)에 수년간 취직하여 현장 의료경험을 쌓고 개업을 하는 과정이 이어지면서 나름 역동적 항상성(dynamic homeostasis)이 유지되어왔다. 그런데 최근에는 개업이 힘들어지는 상황 속에서 의사들은 가급적 병원에서 봉직의로 근무하기를 원하게 되었는데, 이는 전공의가 전문의를 취득한 후 취직할 직장의 문호가 좁아졌음을 의미한다. 또한, 대형병원과의 어려운 경쟁 속에 처한 병원 역시 과거보다 더 우수한 진료실력을 의사에게 요구하게 됨으로써 더더구나 전공의들은 전문의 취득 후 취직하기가 어려운 상황에 처하게 되었다. 그러다 보니 전공의수련 후 전문의 자격을 따더라도 이제는 추가적으로 전임의(fellow) 과정을 밟는 것이 당연시됨이 현재의 상황인 듯하다.

이러한 외적상황(구·신 중산층 몰락, 내부 취업생태계 역동성저하)의 변화에 더하여 전공의 자체도 과거와 변한 듯하다. 2,000년대부터 도입된 의학전문대학원 출신 졸업생들이 전공의 수련을 수년 전부터 받기 시작하였기 때문이다. 사실 의학전문대학원 도입의 취지는 ‘이공계 대학 졸업자들이 의학전문대학원에 입학하여 난이도가 높은 의생명 연구를 활성화시키고 의학교육체계를 개선시키면서 (고등학교 우수 졸업생들의 의과대학으로의 직접적 입학을 차단함으로써) 이공계 대학에 우수한 학생들을 확보시킴’이었다. 그러나 현실은 정반대 이었다. 이공계 대학을 졸업 후 의학전문대학원으로 입학하여 신자유주의 약육강식의 세계화 물결로부터 자신을 보호할 수단인 ‘의사면허증’을 따려는 이공계 학생들이 급증함으로써 이공계 대학 및 대학원 교육이 역설적으로 어려운 상황에 처한 것이다. 그런데, 문제는 “이러한 소망을 가지고 열심히 공부하여 의사가 된 전공의들이 수련을 통하여 현실을 경험하면서 미래에 대한 불안을 실체적으로 느끼기 시작한다.”는 사실이다. 희망적인 미래를 바라 볼 수 없는 상황 속에서 전공의들은 결국 시각을 미래가 아닌 현재로 돌리게 되었을 것으로 필자는 추측한다. 그럼으로써 전공의 처우개선에 대해 문제를 제기하고 인턴 수련 후 전공의 수련을 받을 임상과를 선택할 때에도 미래가 아닌 현재의 (보험급여 등) 제도변화에 상당한 영향을 받는 현상이 발생한 듯하다.

물론, 자기의 철학과 적성에 따라 외부적 상황 및 환경과는 무관하게 자기의 진로를 정한 전공의들도 있음은 주지의 사실이다. 사실 필자가 의과대학에 입학하던 1980년대에는 공과대학 및 이과대학의 인기가 꽤 좋았었다. 대한민국 최고 점수를 받은 학생이 ‘의예과’가 아닌 다른 학과에 주로 입학하던 시대였다. 아마도 그 당시는 우리나라가 수출주도의 내부시장을 보호하는 정책을 통하여 대학을 나온 후 비교적 취업이 용이하였던 것으로 기억이 난다. 그러나 IMF 충격이후 우리나라가 본격적으로 신자유주의 세계화 시장경제에 적나라하게 포함되면서 ‘조직에서 개인이 언제든지 내쳐질 수 있는 냉혹한 경제 전쟁’이 진행되었다. 이 와중에 평생 면허증이라는 보호막을 제공하는 직업군에 속할 수 있는 대학학과에 입학하려는 경향이 전국적으로 발생하였다. 이로 인하여, 의사로서의 적성이나 인성과 관련 없이 성적이 매우 좋으면 의과대학에 입학하는 현상이 발생하였다. (물론 이러한 문제점 때문에 의학전문대학원의 도입 필요성이 제기되긴 하였다.) 현재에도 우리나라 우수학생들의 상당수가 의과대학·의학전문대학원에 입학하려는 상황이 이어지고 있다.

그러나 문제는 기대와 달리 “의사사회 또한 약육강식 신자유주의 세계화의 물결에서 자유롭지 않으며 그 동안 장점으로 여겨지던 의사들의 폐쇄형 생태계가 이제는 의사들을 옥죌 장벽으로 변할 가능성이 커지고 있다.”는 사실이다. 의사면허는 평생면허이기 때문에 현재 우리나라에서 발생하기 시작한 청년-노년 취업 갈등이 평생 지속되는 의사면허증을 바탕으로 활동하고 있는 의사들에게서 더 심각하게 발생할 가능성이 매우 높기 때문이다. 그러면 앞으로 어떻게 하여야 할 것인가? 이에 대해서는 면밀한 검토와 광범위한 토의가 필요하기 때문에 개략적인 필자의 의견만을 제시하면서 본고를 끝맺고자 한다.

최우선적으로 현재에도 격변하고 있고 앞으로 상전벽해(桑田碧海)의 모습을 보일 21세기 의료의 모습을 대비하여 건국 이후 (비록 PBL, OSCE 등 교육기법의 측면에서는 발전하였으나) 거의 유사한 형태를 지속하고 있는 의학교육(학부 및 전공의 교육)의 혁신적인 변화가 필요해 보인다. 그리고 인성·사회성 등 의사로서의 기본자질을 잘 정의하고, 이를 바탕으로 성적을 감안하여 학생 및 전공의 선발을 하는 체계가 구성되었으면 한다. 마지막으로 선진외국에서는 이미 가동되고 있는 ‘전문가정신(professionalism)을 구현하고 지키기 위한 항상성(homeostasis)을 지닌 생태계(ecosystem)’가 운영될 수 있도록 의사 대표단체들의 각별한 노력이 필요해 보이며, 특히 대한의학회의 역할이 중요해 보인다.