E-NEWSLETTER No.164 October 2024

의료법은 의사로 하여금 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다고 규정하고 있으며, 환자는 본인에 관한 기록의 열람, 사본 발급 등을 요청할 수 있고, 이 경우 의사는 정당한 사유가 없으면 이를 거부하여서는 아니 된다. 또한, 진료기록을 보존할 의무가 있는데, 진료기록이 추가기재, 수정된 경우에는 추가기재 및 수정된 기록과 추가기재 전과 수정 전의 원본 기록 모두를 보존해야 한다.

진료기록은 진료를 담당하는 의사 자신으로 하여금 환자의 상태와 치료의 경과에 관한 정보를 빠뜨리지 않고 정확하게 기록하여 이를 그 이후 계속되는 환자치료에 이용하도록 함과 아울러 다른 의료 관련 종사자들에게도 정확한 정보를 제공하여 환자로 하여금 적정한 의료를 제공받을 수 있도록 하고, 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로 사용할 수 있도록 하는 의미를 갖는다.

작성방법과 관련하여, 판례는 의료법이 진료기록부의 작성방법에 대해 구체적인 규정을 두고 있지 아니하므로 의사는 스스로 효과적이라고 판단하는 방법으로 진료기록부를 작성할 수 있는 재량이 있다고 인정하면서도, 어떠한 방법을 선택하든지 환자의 계속적 치료에 이용하고, 다른 의료인들에게 정보를 제공하며, 의료행위의 적정성 여부를 판단하기에 충분할 정도로 상세하게 기재하여야 한다고 하여 실질적으로는 상세하고 정확한 기재를 요구하고 있다.
나아가, 진료기록부의 정확성과 적정성을 담보하기 위하여 의사의 서명을 누락해서는 안 된다는 판단을 반복해오고 있는데, 서명 누락은 의사들이 흔히 범하는 실수 중의 하나이므로 주의가 필요하다.

진료기록을 상세히 기재하지 않거나 서명을 누락한 경우, 보존의무를 위반한 경우는 500만 원 이하의 벌금에 처해질 수 있고, 허위로 기재할 경우는 3년 이하의 징역이나 3천만 원 이하의 벌금이 법정형으로 규정되어 있으며, 서명을 누락했을 때에는 경고, 상세기재의무를 위반했을 때에는 면허정지 15일, 허위기재의 경우에는 면허정지 1개월에 처해 지는 등 강력한 행정처분도 받게 된다.

근래 진료기록과 관련하여 문제가 발생하는 이유는, 대부분 환자와의 분쟁이 발생하는 경우인데, 환자 측은 의료과실이 없어서 배상을 받기 어려울 것으로 예상되는 경우 또는 의료과실이 있다 할지라도 예상되는 배상액이 적을 경우, 진료기록을 문제 삼아 의료법위반을 이유로 한 고발을 언급하면서 합의금을 높이려는 시도도 갈수록 증가하는 것으로 보인다. 이 경우 의사들로서는 진료기록에 관련된 의료법위반으로 인한 면허정지 처분을 피하기 위해 의료과실이 없는 경우 또는 의료과실이 있다 할지라도 법적 절차 진행 시 예상되는 금액보다 더 많은 금액을 주고서 합의를 택하게 되는 경우도 드물지 않게 발생하고 있다.

진료기록은 분쟁 발생 시 환자들이 의료과실을 입증하는 수단이기도 하지만, 의사들의 방어수단이기도 하므로 정확한 기재는 필수적이다. 또한, 진료기록에 기재가 없으면 이를 환자 측에게 유리한 심증을 형성하는 자료로 평가될 수 있으므로 상세하고 정확하게 기재할 필요성은 더욱 증가하고 있다.

기록의 문제보다 환자에게 제대로 된 진료를 하는 것이 더 중요하고, 바쁜 진료 일정 속에서 기록의 미비는 흔히 발생할 수 있는 문제이기도 하다.
그러나, 문제가 발생하면 때로는 실제 행한 것보다 “남아 있는 기록”이 더 중요한 경우도 마주하게 된다. 정확한 기록과 서명은 나를 보호하기 위한 기본이라는 사실을 기억해야 한다.