E-NEWSLETTER NO.116 May 2020

◎ Seventy-two Hours, Targeting Time from First COVID-19 Symptom Onset to Hospitalization

- 요약 : 2020년 1월 23일 서울에서 첫 번째 COVID-19 환자가 발생한 이래 4월 27일 현재까지 총 629명의 환자가 발생하여 2명이 사망하였다(fatality rate: 0.32%). 인구 100만명 당 65.7명의 환자 발생과 0.2명 사망은 세계 주요 대도시 자료(뉴욕: 7.6%, 도쿄: 2.7%)와 비교하여 우수한 결과이다. 이러한 결과가 대량검사를 통한 대량 조기진단 뿐만 아니라 증상 발현부터 입원까지의 시간(time from first symptom onset to hospitalization [TFSH])을 최소화한 것이 중요하다는 것을 강조하고자 한다. 서울시는 이 기간 동안 총 111,987건의 검사를 시행하여 전체 시민 978만명의 약 1%에 불과하다. 즉 증상발현-검사-검사결과 확진-입원까지를 하나의 체인 리액션으로 보고 각 단계에서 병목현상이 발생하지 않고 가장 빠른 시간 안에 이 과정이 마무리하는 것이 코로나 퇴치를 위해 더욱 중요하다. 이를 위해서 서울시는 Seoul Metropolitan Government Covid-19 Rapid Response Team (SCoRR team)을 만들어 대응하고 있다. 지금까지 확진자의 평균 TFSH는 3.93일(94.3시간)이다. SCoRR team 창설 이전에는 5.37일(128.9시간)이었으나 창설 이후에는 3.45일(82.8시간)로 하여 R0값이 2.0에서 0.2 이하로 감소하였다. 서울시의 최종 목표는 3.0일(72시간)를 달성하고 유지하는 것이다.

◎ What Type of Face Mask is Appropriate for Everyone-Mask-Wearing Policy Amidst COVID-19 Pandemic?

- 요약 : 코로나19에 대한 치료제나 백신이 없는 상태에서 일반적인 감염관리 자원을 사용하여 판데믹에 대응해야만 한다. 그 대응책의 하나로 공중 마스크 착용 정책을 실시하고 있는 바, 코로나19 유행이 반복적으로 장시간 지속될 때 어떤 마스크를 착용할 지는 매우 중요한 문제이다. 고효율입자필터 마스크는 비말을 포획하는 기능이 우수하지만, 얼굴과 마스크 모서리가 밀착되지 않으면 효과가 없고, 필터가 습기에 취약해서 장시간 착용을 권장하지 않고, 특히 유증상 감염자는 사용하기 어렵다. 수술용 마스크는 오래 전부터 착용자의 비말 전파를 막는데 효과가 검증되어 있어 공중 마스크 착용으로 가장 권장되는 유형이다. 면 마스크는 비말 방지 효과가 수술용 마스크보다 떨어지므로 수술마스크를 구할 수 없을 때만 사용하는 것이 바람직하다.

◎ Clinical Significance of a High SARS-CoV-2 Viral Load in the Saliva

- 요약 :

• ① 연구목적: 2019년 말 중국에서 시작된 신종코로나바이러스(SARS-CoV-2) 감염증(COVID-19)은 단기간에 전 세계로 확산되어 대유행을 유발하였다. SARS-CoV-2의 전파 역학에 대한 이해를 돕고 감염관리에 활용하기 위해서 다양한 체액 검체의 바이러스 역가를 시계열적으로 평가하였다.
• ② 결과: SARS-CoV-2는 환자의 비인두, 구강인두, 타액, 객담, 소변 등의 검체 모두에서 rRT-PCR에 의해 검출되었다. 바이러스 배출 역가는 비인두에서 가장 높았지만(환자 1 = 8.41 log10 copies/mL, 환자 2 = 7.49 log10 copies/mL), 타액에서도 현저하게 높았다(환자 1 = 6.63 log10 copies/mL, 환자 2 = 7.10 log10 copies/mL). SARS-CoV-2는 환자의 타액에서 입원 후 6일 째까지 검출되었다. 클로르헥시딘(chlorhexidine) 가글 후 2시간 째까지 타액 검체에서 바이러스 배출이 감소되었다.
• ③ 결론: COVID-19 환자의 감염 초기에 타액에서 SARS-CoV-2의 높은 바이러스 역가가 감염관리와 진단에 중요한 의미가 있음을 확인하였고 클로르헥시딘(chlorhexidine) 가글이 단기간 타액의 바이러스 역가 억제 효과를 보였다.

◎ Suggestions to Prepare for the Second Epidemic of COVID-19 in Korea

- 요약 : 대한민국은 국민들의 자발적 사회적 거리두기, 마스크 쓰기, 신속한 대량의 검사, 정보통신기술, 접촉자 및 의심환자를 끝까지 추적하는 방역체계로 COVID-19 사태를 극복하였다. 대부분의 전문가들은 올 가을 겨울에 2차 유행이 올 것으로 예측한다. COVID-19 감염병 2차 유행이 올 것으로 판단하고 이에 대한 대비가 필요하다. COVID-19 같은 감염병 위기에 대처하기 위하여 정치적 외교적 고려 없는 검역 기준, 사전 대비와 훈련, 감염병 위기관리를 위한 특별법 제정, 관련 표준매뉴얼, 연구와 진료체계 기준을 제시할 국가 감염병 전담병원, 일원화된 중앙정부의 지휘체계, 공공과 민간의 협조 체계, 예비 의료자원 지정과 소집 계획, 제도화된 전문가 자문위원회 구성 등을 지금부터 준비해야 한다.

◎ Social Distancing against COVID-19: Implication for the Control of Influenza

- 요약 : SARS-CoV-2는 코로나바이러스감염증-19(COVID-19) 환자의 상기도에 많이 존재하고 무증상 COVID-19 환자도 바이러스를 배출하여 전파시킬 수 있기 때문에 백신이나 치료제가 없는 현재와 같은 상황에서 사회적 거리두기(social distancing)가 COVID-19에 대한 중요한 대응책이다. 2019~2020 절기 국내 인플루엔자 유행기간은 최근 3절기와 비교하여 유행주의보 발령 기간도 6~12주 짧았고 유행 정점도 낮았다. 2016~2017, 2018~2019 절기 국내 인플루엔자 유행 양상은 이산형(bimodal)이었으나, 2019~2020 절기에는 봄에 인플루엔자 바이러스가 거의 유행하지 않았다. 계절 인플루엔자 유행은 인플루엔자 바이러스의 특성, 인구 집단의 면역 및 바이러스의 전파력 등 여러 요인에 의해 영향을 받지만, 2020년 국내 COVID-19 대응의 일환으로 시행된 마스크 착용과 사회적 거리두기 같은 비약물적 중재요법이 2019~2020 절기 인플루엔자 유행 감소에 영향을 끼쳤을 것으로 보인다. 인플루엔자 유행시기에 아프면 자택에서 쉬기와 같은 직장에서의 사회적 거리두기 지침 마련이 필요하며, 이와 같은 사회적 거리두기는 특히 인플루엔자 백신주와 유행주의 불일치 등으로 인플루엔자 백신효과가 낮은 절기에 인플루엔자 질병부담 감소에 기여할 것이다.

◎ Revised Triage and Surveillance Protocols for Temporary Emergency Department Closures in Tertiary Hospitals as a Response to COVID-19 Crisis in Daegu Metropolitan City

- 요약 :

• ① 연구목적: 응급실 환자가 격리가 안 된 상태에서 신종감염질환으로 확진이 되면, 원내 감염을 예방하기 위하여 현재 국내 병원은 스스로 응급실을 폐쇄(ERSD)하고 있다. ERSD은 급성심장질환, 뇌졸중, 중증 외상 등에 의한 환자가 24시간 응급치료를 받을 권리를 박탈하게 되어 신중한 접근이 필요하다. 2020년 2월부터 대구에서 COVID-19가 폭발적으로 발생하였고 대구 시내 대형 병원 응급실이 동시에 연쇄적 폐쇄되었다. 이 논문은 ERSD에 대한 최초의 연구이다.
• ② 결과: 연구 기간 중 대구시의 15개 응급실이 40회, 총 1,865시간 21분간 폐쇄되었다. 6개 대상 병원의 응급실은 총 27회, 769시간 51분동안 폐쇄되었다. 원인 환자는 31명, 양성환자는 29명이며 7명이 사망하였다. COVID-19의 전형적인 호흡기증상은 50% 이하에서 나타났으며, 흉부 영상의 이상소견이 93.5%에서 확인되었다. 원내 감염은 확인되지 않았고 선별분류 기준과 응급실 검사 개정 후에 ERSD은 감소하였다.
• ③ 결론: 현재 응급실 선별분류는 간호사가 중증도에 따라 치료의 우선순위를 정하지만, 신종감염질환 환자를 조기 격리하기에 부족하다. 응급의학과 의사에 의한 선별과 흉부 영상을 먼저 확인하는 응급실 선별 chest image 먼저 촬영하는 응급실 선별 검사와 진료를 시행한 이후 조기 진단과 격리가 훨씬 효과적이었다. 향후 ERSD에 의한 응급실의 전면 폐쇄보다 의료진의 적절한 방역과 직접 접촉 의료진 격리 등을 시행하면서 응급실 진료를 지속하여야 한다. ERSD에 대한 국가와 지방자치단체 그리고 병원의 명확한 지침이 향후 논의되어야 한다.

◎ Prevalence and Duration of Acute Loss of Smell or Taste in COVID-19 Patients

- 요약 : COVID-19 감염 유행 초기에 후각상실 및 미각상실이 중요한 증상으로 간주되지 않았다. 대구시 의사회의 약 150 명의 의사들은 COVID-19 환자 전화인터뷰를 통해 상담 중 후각상실 및 미각상실이 있음을 관찰하고 2020 년 3 월 8 일부터 이 증상들의 유병률을 파악하고 진단적 의의를 평가하기 위해 후각상실 및 미각상실의 유무를 3,191 명에게서 전향적으로 수집하였다. 대구에서 COVID-19의 초기 단계에서 15.3%(488/3,191) 환자와 무증상-경증 질환의 중증도를 가진 15.7%(367/2,342) 환자에서 후각상실 및 미각상실이 관찰되었다. 이 증상들은 여성과 젊은이에서 유의하게 더 흔하였다(각각 P=0.01 및 P<0.001). 후각상실 및 미각상실이 COVID-19의 진단, 특히 질병의 초기 단계에서 중요한 증상 단서이다. 후각상실 및 미각상실이 환자의 대부분에서 3 주 내에 회복되었다. 회복 시간의 중앙값은 모두 7 일이었다.

◎ Perspectives of Immune Therapy in Coronavirus Disease 2019

◎ Witch-hunt Cannot Eradicate COVID-19

◎ Secondary Emotional Reactions to the COVID-19 Outbreak Should Be Identified and Treated in Korea

- 요약 : 한국의 COVID-19 발생과 관련된 정신 건강 관리는 일차적인 정서적 반응뿐만 아니라 이차적인 정서적 반응도 포함해야 한다. 정서반응은 새로운 감염성 질환이 사회에 도입됨에 따른 군중에게 확산되는 논리적이지 않은 불안의 확산을 시사하며, 그 질환이 안정화됨에 따라 군중의 정서적 내성은 어느 정도 수준으로 유지하게 된다. 일차적인 정서반응은 감염성 질환에 따른 불안이나 공포가 주가 되는 반면에, 이차적인 정서반응은 불안이나 공포 이외에 사회의 군중 내에 억압된 정서적 반응을 시사한다고 볼 수 있다. 따라서, 신천지 신도와 경제적 취약층의 이차적인 정서적 반응에 대한 능동적 치료가 중요할 것으로 추정된다. 즉, 한국에서 COVID-19 대유행으로 인한 이차적인 정서적 반응은 유사종교집단과 자살고위험군에 대한 정신의학적 접근이 강조되어야 할 것으로 추정된다.

◎ Letter to the Editor: How Did We Solve the Risk of Cross-Infection after Testing by the Walk-Through System Pointed Out by Many Authors?

- 요약 : 지난 “Walk-through screening center for COVID-19: an accessible and efficient screening system in a pandemic situation.” 논문을 통해 우리가 Walk-through (WT) screening system을 개발하고 운영하는데 있어서 발생하는 환자의 안전성을 확보하는 문제에 대해 어떻게 보완하고 대처하였는지를 정직하게 기술하면서 이 방법에 대한 발전적인 논의를 하고자 하였다. 그렇지만 앞서 기술한 우리 논문의 내용과 의도와 달리, 독자에 따라 WT Screening 방법이 환자 안전에 대한 위험성이 남아있다고 우려할 수도 있어서 우리 논문에서 이미 말한 이 위험성에 대한 대처를 다시 한 번 알려드리고자 한다. 우리는 지난 논문에서 환기와 소독제, 소독방법 그리고 장갑 교체 방법이 환경 청결의 중요한 이슈라는 것을 기술하였고 이에 대한 보완방법을 다음과 같이 제시하였다. WT 부스의 시간당 환기율은 100회로 표면 소독 전 5분간 환기는 공기 중 입자를 99.9%이상 제거하는데 충분하다. 소독은 CDC, WHO, KCDC 가이드라인에서 권고한 효과적이고 안전한 소독제를 찾아 분무 방식이 아닌 충분히 적셔서 닦은 뒤 소독제의 권고 접촉시간을 준수하며 표면 소독 후 5분 이상 환기를 시행하였다. 또한 장갑은 겉장갑과 속장갑, 2중으로 구성되며 표면 소독시 겉장갑은 매 환자마다 교체하고 속장갑은 표면 소독제로 철저히 소독하였다. 속장갑에 이상이 발견되면 교체하였고, 또한 이 보완방법의 안전성을 환경 PCR 법으로 확인하였다. 우리가 지난 논문에 소개한 WT system은 기본 모델이며 더 발전된 WT system의 개발을 기대할 수 있다. 우리는 환자의 안전이 우선하면서 효율적이고 접근성이 좋은 WT System을 운영하는 것이 핵심이라고 믿는다. COVID-19 대유행 상황에서 우리가 제시한 보완방법에 대하여 발전적으로 논의하여 더 안전하고 편리하며 효율적인 모델이 개발되기를 기대한다.

◎ Letter to the Editor: Risk Communication, Shared Responsibility, and Mutual Trust Are Matters: Real Lessons from Closure of Eunpyeong St. Mary's Hospital Due to Coronavirus Disease 2019 in Korea
◎ The Author's Response: A Lesson from Temporary Closing of a Single University-affiliated Hospital owing to In-Hospital Transmission of Coronavirus Disease 2019

- 요약 :

• ① 은평성모병원의 집단감염은 인구밀집 지역인 서울에서 발생했고 동시에 대학병원에서 발생했기 때문에 조기 통제에 실패했다면 상당한 위기 상황을 초래했을 것이다. 다행히 모든 사람들의 노력으로 지역사회 확산을 막을 수 있었다. 은평성모병원의 재개원시점과 관련하여 병원은 서울시가 너무 과도하게 오랫동안 병원을 폐쇄하여 지역사회의 중증의료 공백을 초래했다고 주장하고 있고, 서울시는 첫 대형병원 집단감염 사태인 만큼 통제불능한 지역사회 감염이 되지 않도록 차단하는 동시에, 병원감염인 만큼 무증상 감염 가능성도 간과해서는 안되기 때문에 보수적으로 접근해야 했다고 주장하고 있다. 하지만 이번 일의 근본적인 원인은 위기 상황의 의사소통이 제대로 되지 않고 상호 신뢰가 부족했기 때문이라고 저자들은 판단하고 있다. 향후 코로나 위기와 관련하여 대형병원 감염은 지속적으로 나타날 것이다. 이 위기를 극복하기 위해서 우리는 다음과 같은 원칙을 제시한다. 첫째 위기시에는 의사소통을 명확하고 솔직하게 해야 한다. 둘째, 참여 주체들이 책임을 공유해 주어야 한다. 셋째, 파트너로서 서로를 인정하고 신뢰해야 한다.
• ② 지난 번 투고한 글에서 은평성모병원에서의 코로나19로 인한 14일간의 폐쇄가 옳다, 옳지 않다 를 이야기하고자 한 것은 아님을 저자들은 분명히 하고자 한다. 다만 은평성모병원이 혹독한 시기를 잘 넘기고 안정화되는 시점에서 돌이켜보면 통상적인 관리 (접촉자 격리, 소독 및 방역, 환자 및 직원 관리)와 함께 전 환자와 전 직원에서 진단적 검사를 조속히 시행한 것이 병원 내 감염을 예방하는 관점에서 어떤 의미가 있었는지에 대한 고찰을 하고자 하였다. 병원 측과 서울시 간 재개원과 관련해 지속적으로 논쟁이 있었다고 추측하며 이를 소통의 부재로 판단한 것에 대해서는 매우 당혹스럽다. 이미 재개원 시기는 더 이상의 병원 내 환자 발생이 없다는 조건으로 3월 9일로 잠정적으로 결정되어 있었으며 이 기간 동안 폐쇄 기간을 단축하기 위한 어떤 논의나 논쟁도 없었다. 따라서 병원의 손실 보상 문제나 명성이 재개원을 서두르는 중요한 이유였다는 추측은 옳지 않다. 저자들은 일정기간을 기준으로 의료기관을 폐쇄함으로써 지역사회와 국가가 부담해야 하는 의료 공백을 줄일 수 있는 방안을 모색할 수 있지 않을까 하는 것이 독자들에게 묻고자 하는 핵심임을 명확히 하고자 한다.