우리나라는 전세계에서 유일하게 2년마다 40세 이상의 성인에게 위내시경 검사를 무료로 제공하는 국가로서, 한국의사들은 논문이나 강연에서 이를 자랑스럽게 언급하곤 한다. 이에 대한 외국의사들의 반응은 매우 다양한데, (1) 내시경기기도 못 만드는 나라에서 2년마다 위내시경 검사를 굳이 하는 이유는 뭐냐며 비아냥거리는 사람도 있고, (2) 국가건강검진의 효과는 수진율 증가가 아닌 해당 암의 감소율로 평가해야 하는데 한국은 여전히 세계 1위의 위암 국가이므로 현재의 검진제도는 낙제점에 해당한다고 지적하는 사람도 있다. 또한, (3) 어차피 위암의 원인균을 진단하거나 치료할 것도 아니면서 왜 위내시경 검사로 오히려 감염을 조장하냐고 비판하는 외국의사도 있다. 즉, 현재의 검진제도는 한국인의 위암을 줄이는데 기여하지 못했으므로 수정되어야 한다는 냉정한 시각이다. 우리나라에서 원천기술개발에 주력하지 않은 채, 100% 수입된 내시경기기로 검사하는 것은 일개 소화기내과 의사의 힘으로 개선할 수 없다고 하더라도, 높은 수진율에도 불구하고 위암 발생율이 여전히 줄어들지 않는 것에 대한 원인과 대책에 대해서는 오랫동안 고민해왔다. 이에 본고에서는 소화기내과 의사의 관점에서 한국인의 위암을 줄이기 위한 궁극적인 개선책을 제시하고자 한다. 위암을 줄이기 위해서는 먼저 한국인에서 발생하는 위암의 주요원인이 무엇인지를 알고, 이에 대한 대책을 세워야 한다. 한국인에서 발생하는 위암은 크게 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori) 균의 “만성 감염으로 인한 장형 위암(Lauren’s intestinal-type gastric cancer)”과 “급성 감염으로 인한 미만형 위암(Lauren’s diffuse-type gastric cancer)”으로 나뉜다. 전자의 경우, 대부분이 10세 이전의 어린 나이에 부모로부터 균을 옮은 채 장기간 무증상으로 지내다가 중년 이후에 위암으로 진행하지만, 후자의 경우에는 성인이 되어 남으로부터 균을 갑자기 옮아서 급격하게 진행하므로 정기적인 건강검진으로 발견되기 전에 이미 말기로 진행하며, 진단 당시에 손을 쓸 수 없는 경우가 많다. 혹자는 우리나라 위암 환자에서도 헬리코박터 균이 없는 경우도 많다고 반문할 수 있는데, 이는 대부분이 (1) 기감염자이거나 (2) 검사가 위음성인 경우에 해당한다. “기감염자”란 헬리코박터 감염으로 진단받고 제균치료를 받은 사람뿐만 아니라 다른 감염질환으로 인해서 항생제를 복용하여 헬리코박터가 우연히 치료되어버린 사람들을 가리킨다. 또한, 헬리코박터 감염이 장기간 지속되어 심한 위축성 위염과 장상피화생 변화가 일어나서 헬리코박터가 더 이상 생존하지 못하고 자멸해버린 경우에도 기감염자에 해당된다. “위음성”이란 실제로 헬리코박터 균이 체내에 상주하고 있음에도 불구하고 검사상 음성으로 나온 경우를 가리킨다. 헬리코박터 균이 아무리 많아도 위에 골고루 균일하게 펴져 있는 것은 아니며, 내시경 검사시 육안으로 보이지 않는 작은 미생물이므로, 조직검사시 우연히 헬리코박터 없는 부위를 채취하게 되면 음성으로 보고된다. 이처럼 조직을 채취하는 침습적인 검사는 위음성율이 높으며, 비침습적인 방법 중에도 요소호기검사는 위산억제제 등의 약물 복용이나 특정 식품에 의해서 위음성으로 나올 가능성이 높다. 따라서 정확한 검사를 위해서는 위음성율이 낮은 대변항원검사와 혈청항체검사가 추천되며, 제균치료 후의 혈청항체수치는 서서히 떨어지므로 6-12개월 후에 검사해서 치료 전의 수치보다 50%이상 감소해야만 균이 제대로 치료되었다고 판단할 수 있다. 헬리코박터 파일로리는 위암의 위험인자 1군으로 지정된 위험한 균이다. 더구나 우리나라와 일본처럼 위암이 많은 나라에서 발견되는 헬리코박터 균의 약 95%는 동아시아형 cagA (East-Asian-type cagA) 독성인자를 가진 균주로서 위암의 위험성을 150배 증가시킨다. 반면, 서양이나 동남아 국가는 대부분이 서구형 cagA (Western-type cagA) 독성인자를 가진 헬리코박터 균으로서, 위암의 발생율이 약 3배까지만 증가된다. 오늘날 한국과 일본이 위암 발생율 1,2위 국가가 된 이유로는 (1) 동아시아형 CagA 독성인자를 가진 헬리코박터 균에 국민의 반 수가 감염되어 있다는 것, (2) 절인 음식을 좋아하고 젓가락을 사용하는 식습관이 있다는 것, (3) 위축성 위염과 화생성 위염에 취약하다는 것, (4) 전세계에서 위내시경 검사를 가장 빈번하게 시행하는 국가로서 헬리코박터 감염의 기회가 많다는 것 등이 있다. 일상 진료시 아무리 소독을 잘 해도 치과 기기나 위내시경 기기에는 다른 감염자가 남긴 헬리코박터 균이 존재할 수 있으며, 치과 스케일링이나 조직검사 등 점막에 상처를 내는 시술일수록 감염의 기회가 더욱 높아지는 것으로 추정된다. 이러한 심각성에 입각하여 2013년 2월 21일부터 일본 정부에서는 모든 헬리코박터 감염자를 치료하는 보험적용 확대안을 개시하였다. 이는 헬리코박터 감염자를 가능한 조기에 치료하여 위암을 예방하자는 의도도 있지만, 미감염자에게 옮기지 못하도록 감염원을 미리 소멸해서 30년 후에는 “위암이 없는 일본”을 후세들에게 물려주겠다는 의도가 더 크다. 특히 모자감염을 줄이기 위해서 임신과 출산 전의 여성을 시작으로 육아에 관여할 모든 사람들을 제균치료하는 것이 주목적이다. 이를 위해서 의무교육이 끝나는 시점인 중학교 3학년 학생들과 직장건강검진 수진자들에게 의무적으로 헬리코박터 항원에 대한 대변검사를 받게 하고, 임산부나 헌혈자에게 헬리코박터 항체에 대한 혈청검사를 받게 하여, 모든 감염자를 제균치료할 계획이라고 한다. (단, 임산부는 임신 주수에 따라서 출산 후에 제균치료를 받게 된다.) 이에 비해서 우리나라의 현재 헬리코박터 제균치료에 대한 보험적용기준은 소화성 궤양과 저위도 위말트림프종(low-grade gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma)에 불과하다. 헬리코박터 감염은 태어난 이후에 보균자로부터 옮아서 시작되므로, 감염자들은 모두가 피해자인 동시에 남에게 옮기고 다니는 가해자이다. 가장 큰 피해자는 성인이 된 이후에 처음으로 헬리코박터에 감염되어 숙주의 강한 거부반응으로 인해서 미만형 위암으로 진행하는 급성 감염자일 것이다. 이러한 반응은 위축성 위염이 적은 젊은 여성일수록 과도하게 나타나며, 결국 급성 감염이 가라앉지 못하고, 위점막의 부종성 및 결절성 변화가 지속되어, 예후가 매우 불량한 미만형 위암으로 진행한다. 따라서 같은 위암 환자라도 미만형 위암으로 진단된 젊은 성인일수록 완치 가능성이 매우 낮으며, 결국 수 년 이내에 사망하게 된다. 한참 사회와 가정에서 열심히 살아갈 때, 헬리코박터 균에 생애 처음으로 노출되어 이러한 비극을 맞는 젊은 성인들이 한국에 가장 많다는 사실을 결코 간과해서는 안 된다. 우리나라에 살면서 헬리코박터 균에 감염되지 않기 위해서 음식 섞어먹기나 술잔 돌리기를 거부하는 것도 사회분위기상 용납되지 않으므로 매우 고통스러운 일이지만, 위내시경 검사나 치과진료를 통해서 불가항력적으로 옮는 것까지 국민 개개인의 힘으로 막을 수는 없다. 그러므로 40세 이상의 성인에게 2년 간격의 위내시경 검사를 계속 제공할 예정이라면, 먼저 감염자들을 색출하여 제균치료해야 한다. 즉, 미감염자가 성인이 되어 균에 감염되어 미만형 위암이 발생하지 않도록 보호하기 위해서 주변의 무증상 감염자들까지 미리 제균치료를 해야 한다. 불행히도 현재 우리나라의 보험기준으로는 적응증의 범위가 매우 제한적이어서 대부분의 감염자는 보험으로 처방할 수가 없다. 하지만 의사의 비보험 처방에 대한 수진자의 거부감은 상당하기 때문에, 이를 권하는 의사가 불법의료를 행한다고 비난받는 것이 우리의 의료현실이므로, 이에 대한 교육과 제도의 개선이 시급하다. 위에서 기술한 불행한 미만형 위암 환자들에 비하면, 유아기 때 감염되어 서서히 만성 위축성 위염과 화생성 위염을 통해서 위암으로 진행되는 감염자들은 운이 좋은 편이다. 이들에게 발생하는 장형 위암은 진행이 매우 느려서 건강 검진시 우연히 발견될 가능성이 높을 뿐만 아니라, 침습도가 낮아서 대부분 완치가 되어 평생 수명을 사는데 문제가 없기 때문이다. 이들에게 위조영술보다 위내시경 추적검사를 권하는 이유는 작은 조기 위암이나 전암성 병변(precancerous lesion)을 놓치지 않기 위해서인데, 아무리 제균치료에 성공해도 기감염자는 위암의 위험성이 미감염자에 비해서 50배 정도 높으므로, 위암 위험성이 150배인 현감염자와 마찬가지로 정기적인 위내시경 추적검사를 받아야 한다. 위내시경 추적검사 이외에도 현감염자에서는 위축성 위염과 화생성 위염이 있더라도, 일부는 “point of no return”을 넘지 않은 가역적인 단계에서 발견되므로, 제균치료를 해야 한다. 일본헬리코박터학회 이사장인 아사카 교수의 연구결과에 의하면, 30세 이전에 제균치료시 남녀 모두에서 위암예방효과는 100%에 가까우나, 70세가 넘으면 남자는 41%, 여자는 71%에서 위암예방효과가 감소하므로, 한살이라도 어릴 때 치료할수록 유리하다. 그럼에도 불구하고, 기존의 논문들에서 위축성 위염과 장상피화생에 대한 제균치료 결과가 다양한 이유는 (1) 대부분의 위축성 위염이 화생성 위염과 동반된다는 것을 간과하여 위축성 위염의 정도를 측정하지 않았고, (2) 장상피화생의 아형을 분류하지 않았으며, (3) 동아시아형과 서구형 cagA가 있는지 조사하지 않은 채 위암예방효과를 보고했기 때문이다. 나아가서 한 사람의 위 속에서도 위축성 및 화생성 정도가 각기 다른 여러 개의 가역적 지점과 비가역 지점이 공존할 가능성이 높고, 제균치료시 위점막의 기능 및 형태학적 개선으로 인해서 점막이 깨끗해져서 병변이 상대적으로 눈에 띄게 되므로, 아무리 위축성 위염과 화생성 위염이 있다고 하더라도, 현감염자에게 제균치료는 필요하다. 정기검진만으로는 위암을 억제하지 못하므로, 모든 헬리코박터 감염자를 제균치료를 해야 한다는 것이 일본의 보험인정기준과 우리나라 보험인정기준과의 가장 큰 차이점이다. 올해 새로 개정된 2013년 한국, 일본, 중국의 지침서를 항목별로 분석하여, 차이점을 조사한 내용은 표1과 같다. 우리나라가 위암 1위 국가로서의 오명을 떨치기 위해서는 헬리코박터 감염자 전원을 제균치료할 수 있도록 보험인정기준이 확대되어야 한다. 또한, 40세가 넘었다고 해서 미감염자까지 일괄적으로 위암 검진을 받게 하는 것은 오히려 위험성을 높이므로, 이들을 감염자로부터 보호하는 절차가 선행되어야 한다. 지금 이 순간에도 우리나라에서는 수많은 미감염자들이 동아시아형 cagA 독성인자를 가진 헬리코박터 균주에 노출되고 있으며, 이는 당사자의 노력만으로 피할 수가 없다. 결국 이들 중 일부는 급성 감염을 거쳐서 미만형 위암으로 진행할 것이며, 젊은 나이에 생을 마감하게 될 것이다. 한편, 어린 나이에 헬리코박터에 감염되어 위축성 위염과 화생성 위염이 서서히 진행되는 장형 위암 고위험군 환자들도 가능한 이른 시기에 제균치료를 받고, 제균치료 후에는 정기적인 위내시경 검사를 통해서 이형성증이나 선종, 선암 등으로 진행하지 않는지 관찰해야 한다. 이러한 대대적인 개정만이 한국인에서 발생하는 두 종류의 위암을 동시에 줄일 수 있을 것이다.