수련 후 군생활의 마지막 해 1987년이 나의 장래에서 결정적인 시기란 것을 깨달은 것은 은퇴하면서 자신을 뒤돌아보았던 올해 초이었다. 가정의학 전공의로 일차의료에 필요한 제반 의학적 수기와 지식을 충분히 연마하였고 보건대학원에서 일차보건의료에 대한 개념, 보건정책과 역학을 배운 것만으로도 공급이 절대 부족인 농촌지역에서 일 해보겠다는 것은 어찌보면 당연할 수 있었다. 그러나 공무원을 해야 이 일을 잘 할 수 있다는 이런 결정은 쉽지는 않았다. 당시 정부는 전국민 의료보험에 대비하여 의료취약지역인 연천군 보건소를 40병상의 보건의료원으로 만들었다. 일차의료의사의 역할과 보건행정을 실무를 해 볼 수 좋은 직장이었다. 나의 공직 생활의 ‘첫 화두’는 이때 만들어졌다. 지역보건의료에서 추체인 의료인 혹은 보건의료원이 첫째 과연 보건, 의료, 복지, 환경 등 포괄적인 서비스를 제공할 수 있겠는가? 둘째로 생의 주기별로 이러한 서비스가 지속적이고 단절되지 않도록 전달되는 방법은 없겠는가? 셋째 지역의료의 주체가 이에 대한 책임을 가지고 행정적, 행태적으로 조정자 역할을 할 수 있겠는가? 넷째 경제적, 문화적, 지리적으로 지역주민은 서비스 이용에 제한이 없도록 할 수 없겠는가? 마지막으로 많은 사람들이 좋은 시설의 도시로 다 나가는데 일차의료를 살리기 위하여 상급 기관인 병원은 지역주민과 일차의료에 대한 무엇을 할 수 있을 것인가? 이 같은 낭만적인 화두의 답은 서울대의대의 의료관리학 교실이 ‘일차보건의료에 기반한 지역의료체계’의 개념에 입각한 시범사업을 WHO와 보건사회부, 경기도의 지원으로 연천군보건의료원에서 추진하면서 구체화 되었다. 지역주민의 참여는 지방자치단체장 선거로 제도적으로 보장되었다. 군단위 기획의 중요성이 부각되었고 훗날 지역보건법으로 반영되었다. 지역상급 병원이 일차의료에 대한 교육·훈련, 물자지원, 정보지원 역할이 필요하다는 것이 확인되어 공중보건의 교육과정을 대폭 수정하였다. 시범사업에서 민간시설이 대부분인 우리나라에서 공공의료의 역할이 무엇인지를 확인한 것은 나름대로 성과로 볼 수 있을 것 같다. 민간도 투자하지 않는 낙후 지역에서 정부의 역할은 매우 중요하다. 그러나 지역 보건을 사랑했던 많은 선배, 후배들이 좌절하여 등 돌릴 만큼 현실은 어려웠다. 만성적인 인력, 시설·장비, 재정의 부족으로 보건소에서 할 수 있는 것은 미미했다. 시·군 단위의 공공의료에 대한 지방자치단체의 역할은 없다시피 하여 대부분 중앙정부의 농특세 재원, 공중보건의에 의존하여 추진하는 공공의료는 근본적인 발상의 전환이 필요하였다. 현실적으로 지방자치 개념에 맞게 지역보건의료 문제를 주도적으로 해결한다는 것은 예산과 제도적 뒷받침되지 않고는 불가능했다. 군 단위 지역을 넘어서 광역단위 이상의 보건의료정책을 수행한 것은 나에게 또 다른 행운이었다. 중앙정부에서 사람을 찾는다하여 지원하여 특채에 합격하였다. 1년 동안 국립보건원 훈련부에서 보건행정을 가르치는 교수요원으로 공무원 교육을 담당하였다. 정책집행 수단으로 직무교육과 지침의 중요성을 다시금 확인하였다. 국립보건연구원과 질병관리본부를 오송으로 이전하는 기본계획 수립에 참여하는 기회도 가지게 되었다. 그러나 보건국 방역과장을 맡으면서 전염병의 진단과 신고, 콜레라 같은 경제적 피해가 큰 대규모 유행에 대비한 역학조사와 대응, 전염병관리수단으로 예방접종사업의 개선에 착수했다. 방역과장을 두 번 역임하면서 중앙 정부의 공중보건정책을 증거중심의 조사와 대응체계로 개편하는 첫 단초가 되었다. 의정국의 지역의료과장은 국민의료의 균점화와 형평성 제고를 위하여 지난 십여 년 간 의정국의 중요한 정책 아젠다를 추진하는 부서의 과장이었다. 보건의료에서 형평성의 정의를 실천하는 중요한 부서였다. 의료보험이후 3시간 대기 3분 진료, 삼풍 및 괌 사고, 혈액 부족과 혈액 감염 등 양질의 의료에 대한 요구가 높아졌다. 농어촌의 일차의료를 위하여 보건소 현대화, 보건진료원 및 공중보건의 보수교육과 관리, 응급의료 인력 및 시설 확충, 혈액관리사업 개선, 의료전달체계 확립을 위한 중소병원, 농어촌 병원, 전문병원 지원 등은 의료의 인프라 구축하는 사업으로 우선 수위가 높았다. 의료의 접근성, 형평성은 나의 두 번째 ‘화두’였고 이 문제는 그 자리에 누가 있더라도 같은 입장일 것이다. 건강증진국장 및 보건정책관 시절은 전염병관리보다 만성질환관리에 중점을 두었다. 만성질환의 원인인 비만, 흡연, 운동부족 대책은 범국민운동이 필요한 사업이었다. 국민건강증진법의 제정으로 시작된 이 사업은 지역보건과의 16개 보건소시범사업에서 법 제정 10년 후인 2005년 담뱃값이 500원 인상되면서 전국적, 체계적인 틀을 가지고 추진되었다. 건강검진기본법을 제정하여 여러 부처에서 수행 중인 건강검진을 타겟 질환관리의 주요한 수단이 되도록 개선하였다. 영유아부터 노인까지 ‘생의주기별 건강문제’에 따른 검진항목과 일차의료 역할을 강조하는 사업구조로 개편하였다. 암관리사업, 고혈압 및 당뇨병 관리를 위한 5개년 계획, 알콜중독관리를 위한 파랑새플랜, 지역사회정신보건사업을 위한 정신보건센터 확충, 자살대책, 국민건강영양조사 개편 등 만성질환관리의 기틀을 확립하였다. 이들 사업은 위험요인이나 질병 특성상 지속적이며, 포괄적 관리가 필요했다. 재정기전 보다는 지역 중심의 등록, 팀 접근이 필요했다. 과거의 수직적 일차보건사업보다 한층 복잡하고 일차의료를 담당하는 지역의료인, 지역보건소, 지역복지의 역할이 중요했다. 폴리오, 홍역, 사상충퇴치에 이어 B형간염관리를 WHO로 부터 인정받았다. 그러나 사스, 조류인플루엔자, 생물테러 등 연속되는 공중보건위기는 국가차원의 더 큰 접근방법이 요구되었다. 미국의 탄저 테러 후 조금씩 준비해 왔지만 검역소장 재임 중의 사스 유행, 그 후 조류 인플루엔자 발생으로 이어지면서 대책을 더욱 구체화하였다. 그러나 2009-10년의 인플루엔자 전세계 유행으로 그간의 준비사항을 점검 받은 꼴이 되었다. 신속한 대응을 위하여 항바이러스제 비축과 조달, 신속진단, 치료시설의 확보, 인력교육, 인구대비 35%의 백신 학보 등 준비와 대응에 시간이 필요했었다. 질병관리본부장으로 예산과 인력을 위하여 백방으로 돌아다녔으며 그 결과, 피해를 최소화시켰다고 자부한다. 아직 다 마무리되지 않았다. 다시 올 가능성에 대비하여 새로운 치료제 및 백신 연구개발과 BL4 수준의 연구시설, 국가격리병상확보, 비축물자, 검역소 개선 등 많은 예산이 드는 인프라를 구축 중이다. 결핵관리, 필수예방접종, 의료관련감염예방은 감염병 관리의 기본 사업인데 수년간의 노력으로 최근에야 예산이 확대되었다. 질병관리본부 오송 이전으로 공중보건은 새로운 비전과 미션이 필요했다. 즉 국민건강을 위한 1) Security, 2) Safety, 3) Survey, Surveillance & Service, 4) Standard & Infrastructure, 5) Synergy 등 내실을 도모하기 위한 ‘5S+’를 추진하고 있다. 내게는 보험에서 일할 수 있는 시간이 주어지지 않았다. 아쉽지만 짧지 않은 공직기간 중 국가적으로 큰 일이 많았고 잘 대처해 왔다는 것이 잘 믿겨지지 않는다. 나 개인의 능력보다는 수십 년 간 다져진 보건소-시·도- 중앙정부의 보건의료 팀워크와 시스템이 이 일을 해왔고 아울러 학계의 좋은 조언과 의료계가 파트너로 같이 동참한 결과일 것이다. 중앙정부의 가장 중요한 덕목은 리더쉽이다. 이 리더쉽은 법령과 예산, 그리고 보건의료의 ‘가치’에 의해서 만들어 진 것이다. 최근 우리 사회에 화두를 던진 ‘정의란 무엇인가’를 생각해 본다. ‘자유’, ‘평등’, ‘도덕’의 가치 판단은 과거 ‘자유’와 ‘평등’의 이분법적 논쟁에서 벗어날 수 있는 화합의 단초를 제공했다고 본다. 나 개인적으로 한국인 최초로 WHO 수장이셨던 故 이종욱 박사의 취임 연설문에서 상기해 본다. 우리는 옳은 일을 해야 하며 그 일을 올바른 장소에서 하고 올바른 방법으로 해야 한다(We must do the right things. We must do them in the right places. And we must do them the right way.) 나는 우리 정부는 옳은 일을 해 왔으며 나는 그것을 올바른 장소에서 올바른 방법으로 수행했다란 자부심을 가지고 공직을 마무했다는 말을 하고 싶다. 국민의 입장에서 그 시대 시대마다 시대의 ‘가치’가 반영되도록 노력하였고 나는 그것을 ‘정의’로운 것으로 생각한다. 민간 중심의 의료수요 확충정책으로 커진 우리의 보건의료계는 미래 성장동력으로 국제화를 서두르고 있다. 또 한편 의료의 균점화와 형평성에 입각한 전략은 한정된 자원으로 수많은 보건문제를 해결해 왔다. 우리가 해결했던 전략으로 이제 세계의 문제도 해결하고 있다. 그 노하우는 한상태 WPRO 사무처장, 이종욱 WHO 사무총장, 신영수 WPRO 사무처장 등 국제적 인물을 탄생시켰고 지금도 후배들이 이를 본받기 위해 노력하고 있다는 사실은 정부에서 공중보건을 업으로 했던 사람만의 또 다른 즐거움일 것이다.