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우리 의료계에 가장 크게 패러다임의 변화를 가져다 준 것은 역시 의료보험의 도입이라고 할 수 있다. 패러다임(Paradigm)의 사전적 의미는 ‘어떤 한 시대 사람들의 견해나 사고를 지배하고 있는 이론적 틀이나 개념의 집합체’이다. 이는 미국의 과학사학자이자 철학자인 토마스 쿤(Thomas Kuhn)이 그의 저서 ‘과학혁명의 구조(The Structure of Scientific Revolution. 1962)에서 처음 제시한 개념인데, 패러다임으로 표현되는 한 시대의 사고의 틀은 사회와 제도를 지배하며, 계속 진화한다는 것에 그 의미가 크다고 할 수 있다.

주지하다시피, 의료보험제도의 왕도(王道)란 없다. 미국이나 일본의 의료보험제도가 가장 우수하다고 보기 어렵듯이 영국이나 프랑스, 캐나다의 의료제도 역시 가장 탁월하다고 보기에도 무리가
있다. 각 국의 의료보험제도는 나라마다의 사정과 역사에 따라 제각각 그 틀이 만들어졌고 성숙해왔기 때문이다. 미국이 부러워한다는 우리나라의 보험제도 역시 장점과 단점이 혼재되어 있고, 여전히 질풍노도의 성장기에 있다고 보아야 할 것이다.

우리나라에 본격적으로 의료보험이 도입된 것이 지난 1979년으로 이제 30년이 지났으니 어찌 보면 우리나라 의료보험의 역사는 그리 오래지 않다고 할 수 있다. 보험 도입 10년 만에 전(全)국민의료보험이 전격 시행(1989년)되었고, 그 10년 후에는 의약분업이 이루어지고 건강보험으로 바뀌었다(2000년). 이 모두가 의료계의 엄청난 패러다임의 변화를 야기한 것들이니 의료계에는 매 10년마다 커다란 변화가 있었다고 할 수 있다.
우선, 그간의 의료보험의 역사에 대해 생각해 보자. 애초 보험제도가 도입되었을 때 정부가 고민했어야 하는 것은 국민들이 보험에 가입하여 보험료를 내도록 하는 일이었다. 그러나 연금의 경우도 그러하지만, 당장 먹고 사는 문제가 더 큰 국민들이 발생할지 모르는 질병에 대비하여 꼬박꼬박 보험료를 내도록 하는 것은 쉽지 않은 일이다. 게다가 직장 가입자의 경우, 기업체가 보험료의 절반을 내도록 하는 방식에서 보험료를 높게 책정하여 기업의 부담이 커지게 될 경우 이는 곧 기업의 채산성에 영향을 주고 나아가는 국가경쟁력에 마이너스 요인이 되므로, 보험료를 높게 책정할 수도, 마냥 올릴 수도 없는 일이었을 것이다.

이런 가운데 국민들이 보험에 가입하도록 유도하기 위해서는 보험료를 낮게 책정하는 것이 가장 현실적인 방법이었을 것이다.

결국 낮은 보험료는 국민에게 돌아가는 보장의 폭을 줄일 수밖에 없게 되고 한편으로는 낮은 수가를 책정하게 하여 의료 서비스를 공급하는 공급자들을 목 조르게 할 수 밖에 없게 되어, 보험 제도가 도입된 이래, 의료공급자인 의사와 의료기관은 지난 30년 내내 상대적 피해를 받아온 것이 사실이라 할 수 있다. 의사들은 불만이었지만, 먹고 살게 해달라고 주장하기에는 의사들은 너무 고매(高邁)하였고, 설령 의사들이 그렇게 주장한다한들 정부의 입장에서는 전체 국민의 원성을 듣느니 한 줌밖에 안 되는 의사들을 옭죄는 게 손쉬운 일이었는지도 모른다.

전국민의료보험 도입을 전후하여서는 의료 공급을 넓힐 필요가 있었다. 보험제도의 덕분으로 의료 소비가 늘게 되므로 더 많은 의료기관이 필요해지기 때문이다. 따라서 정부는 의과대학을 늘리고 병원의 확충을 위해 노력했다. 덕분에 90년대를 전후하여 많은 병원들이 우후죽순(雨後竹筍) 식으로 생겨나게 된다. 의료기관의 수가 늘어 의료접근성이 좋아지자, 그 간 정부의 묵인아래 이루어졌던 약사들의 임의조제 즉, 약국에서 적당히 알아서 진단하고 약을 조제하는 행위를 근절할 필요가 있었다. 즉 약사의 임의조제를 막아야 했던 것인데, 이게 엉뚱하게 의(醫)와 약(藥)을 분리한다는 의약분업으로 이루어진 것이다.
의약분업의 폐해는 극심하였다. 고질적인 문제인 저수가를 일부나마 보완하였던 할증이나 리베이트가 차단되어 경영이 어려워진 것도 문제이지만, 정부가 예기하지 못했던 문제가 돌출되기 시작한 것이다. 그것은 바로 약품비의 급증이다. 의약분업을 통해 약품 특히 항생제를 줄여보겠다는 정부의 애초 의도는 완벽하게 실패로 돌아갔다. 의사들의 오리지널 약품 처방이 늘면서 국내 제약업계 역시 타격을 받았고 이를 보완하기 위해 제너릭에 지나치게 높은 약가를 인정하게 되면서 약품 정책이 왜곡되기 시작했다. 그런 가운데, 1차 의료는 붕괴되고 환자들은 대형병원으로 쏠리게 되면서 국민총의료비는 급증하게 되었고, 보험 재정은 더욱 축나기 시작했다. 의사들은 활로를 찾기 위해 성형이나 미용과 같은 비보험, 비급여 시장에 몰리고, 개업이 어렵고 먹고 살기 힘든 흉부외과, 외과, 산부인과의 지원은 급감하게 된다. 이런 현실에서 정부는 무언가 새로운 대책을 만들어야 할 시점이 된 것이다.

우리의 보험제도는 의료 소비자나 공급자 모두가 불만인 제도이며, 더 큰 문제는 우리나라가 갖는 특수성이 보험제도 자제의 존속 여부를 불투명하게 하고 있다는 점이다.
그 특수성 중의 하나는 바로 전 세계에서 가장 빠른 속도로 고령화되고 있다는 것이다. 사실 우리보다 고령인구가 훨씬 더 많은 나라들도 있지만 고령화의 문제는 그 속도에 있다. 고령화되어가는 속도가 더디다면 사회는 충분히 적응할 수 있는 기회를 가질 수 있지만 그렇지 않을 경우에는 고령 사회를 대비할 사회적·제도적 인프라가 충분하지 않기 때문이다. 게다가 우리는 2050년 경에는 전세계에서 가장 많은 노인 인구를 가지고 있게 될 것이며, 가장 낮은 출산율을 갖는 나라가 될 가능성이 농후하다.

바로 이 점이 우리나라 보험제도의 지속 가능성에 의문을 제기하게 될 가장 큰 요인 중의 하나이며, 새로운 패러다임의 발생이 필연적인 원인이 되는 것이다.

고령인구가 늘어난다는 것은 의료비 지출이 늘어난다는 것을 의미한다. 국민건강보험공단의 통계에 따르면 65세 이상의 노인인구와 65세 미만의 비노인인구의 급여비 차이는 무려 3.5배에 달하며 이 비율은 시간이 흐름에 따라 더욱 높아지고 있다. 또한 노인 인구의 비중이 늘어나는 속도에 비해 노인 인구의 의료비 지출이 느는 속도가 더 가파르다는 것을 보여준다. 2010년의 경우 전체 급여비 중 노인인구가 지출할 급여비가 30%에 달할 전망이라고 한다. 인구 분포에서 노인인구의 비중이 커지고 출산율의 저하에 따라 노동인구가 줄게 됨에 따라 보험료를 내야할 인구가 줄어드는 것도 문제이다. 2000년 약 13조원이었던 총 급여비액이 2008년 35조원으로 2.7배 가량 늘었는데, 이 속도라면 향후 10년 후에 전체 급여비액은 100조에 이를지도 모를 일이다. 이는 모두 국민의 호주머니에서 나와야 할 돈이니, 과연 이대로 건강보험이 존속할 수 있을지 걱정이 아닐 수 없는 것이다.
또 다른 문제는 지금 이대로 지속될 경우 의료 공급이 과연 제대로 이루어질 수 있겠는가 하는 점도 의문이다. 정확한 통계를 내기는 어렵지만, 현재 2만7천여 의원급 의료기관 중 하위 20%는 당장 문을 닫아야 할 상황이고 나머지 40% 역시 오래지 않아 적자 경영에 접어들 것이라는 것이 개원가의 여론이다. 그럼에도 문을 닫을 수 없는 가장 큰 이유는 의료기관이 가지고 있는 부채 때문이다. 거의 대부분의 의원급 의료기관은 개설시 금융기관으로부터 대출을 받는 경우가 많은데 이 대출은 개원을 전제로 이루어지는 경우가 많아 폐업을 한다면 당장 대출금을 상환해야 하기 때문이다. 따라서 적자가 나더라도 비록 이전은 할지언정 폐업을 하기는 곤란한 것이다. 때문에 적자에 허덕이면서도 그 대안을 찾기 어려운 상황인 것이다.

의원급 의료기관의 경영이 어렵다는 것은 여러 통계를 통해 쉽게 알 수 있다. 의원급 의료기관의 개체 수는 늘고 있고, 이에 종사하는 의사의 수 역시 급증하였지만, 의원급 의료기관이 가져가는 급여비 중 점유율은 급감하고 있는 것이 그 대표적인 예이다. 또, 각종 경제 지표 중 임금 상승률이나 물가상승률과 비교할 때 수가 인상률이 매우 낮은데 이 역시 현재의 보험제도 하에서는 의원급 의료기관이 견디어내기 곤란할 수밖에 없는 것을 반증한다.

게다가 우리 의료제도의 가장 큰 맹점인 의료전달체계의 부재(不在)는 모든 질환자들이 병원, 대형병원으로 쏠리게 하여 일차의료를 담당해야할 의원급 의료기관의 역할이 날로 감소하게 하고 있다. 혹자는 개원가가 몰락하는 것이 무슨 상관이냐고 반문한다. 그러나 개원가의 몰락은 국민총의료비의 상승을 부축이고, 결국 보험 재정을 악화시키며, 의료접근성을 떨어트려 국민들의 불편을 야기할 수 있다. 결국 의료자원의 비효율적 이용에 따라 의료소비의 쏠림이 발생하게 되어 의료접근성이 나쁜 의료소외계층의 의료 이용은 더욱 더 어려워지게 될 것이다.

우리나라의 평균 고령인구는 10%대 초반이지만, 지역에 따라서는 이미 30%를 넘어서 초고령사회를 훨씬 상회하는 곳이 상당하다는 점을 인식하여야 한다.

따라서 지금부터라도 의료전달체계를 확립하는 것은 매우 중요한 일이다. 이 점에 착안하여 대한의사협회는 지난 해 이에 대한 정책 제안을 했고, 정부와 함께 의료전달체계를 확립하기 위한 논의를 진행 중이다.

앞에서 언급한 고령화의 문제나, 보험 재정의 문제와 더불어 정부의 또 다른 고민은 국가 산업 구조의 개편이라 할 수 있다.
국가가 일정 수준의 산업 구조를 이루고 국가 성장을 이루고 나면 점차 제조업 분야에서 서비스업 분야로 산업 구조를 이행(移行)해야 할 필요가 있다. 이건 우리나라도 예외가 아니어서 반도체, 자동차, 선박, 철강과 같은 제조업 분야의 국부 창출에서 국가의 성장 동력을 서비스업 분야로 바꾸어 나가야할 필요가 있는 것이다. 이런 차원에서 보자면 근래 문제가 되고 있는 일본의 토요타 자동차 리콜 사태는 일본의 입장으로는 당장은 고통스러울지 모르지만, 산업 구조 재편을 가속화하여 국가 경쟁력을 강화시킬 수 있는 좋은 기회가 될지도 모른다.

이런 저런 이유로 지난 2008년부터 보건복지가족부는 모두 10가지의 의료서비스 선진화 과제를 선정하여 추진하고 있는 형편이다. 이 과제들은 ‘외국의료기관 유치 지원’, ‘의료기관 경영지원 사업 활성화’, ‘비영리병원 의료채권 발행 허용’, ‘의료기관 합병 근거 마련’, ‘투자개방형 의료기관 도입 검토’, ‘건강관리 서비스’, ‘의한방협진제도’, ‘중소병원 전문화’, ‘의료분쟁 조정제도 마련’, ‘원격의료’ 등이다.

이 하나하나의 아젠다는 모두 의료계에 엄청난 파장과 변화를 가져올 것들이며, 이들이 모두 제도화될 경우의 의료계는 지금의 의료계와는 커다란 차이가 있을 것이 분명하다. 이 중 상당수는 이 글을 쓰고 있는 2010년 2월 중순 현재, 이미 법안이 마련되어 실시 중이거나, 법안이 국회에 계류되어 검토 중이거나, 입법예고가 되었다. 따라서 이 글이 발표되는 5월경에는 훨씬 더 실제화 될 가능성이 높다.

이 과제들은 위에서 언급한, 고령화, 건강보험재정의 문제, 고용창출 및 국부창출이라는 세 마리 토끼를 잡기위한 전략의 일부라 할 수 있다. 따라서 과제 하나하나를 나누어 생각할 것이 아니라 마치 톱니바퀴처럼 연결 지어 생각해야 할 것이다.

우선 의료전달체계 확립은 단지 의료공급자의 어느 계층이 힘드니 배려해야 한다는 차원의 논의가 아니라, 제한적 자원인 의료 자원을 효율적으로 전 국민이 골고루 이용할 수 있도록 하여 국민 총의료비를 줄이고, 보험재정을 건전화시킬 뿐 아니라, 국민에게 양질의 의료 서비스를 제공할 수 있는 차원에서 논의되어야 한다. 또한, 우리가 의료전달체계를 논할 때, 늘 의료공급체계를 말했던 것에서 벗어나 이제는 의료 소비 형태를 개선할 수 있는 방안을 모색하는 것에도 역점을 두어야 할 것이다. 그것은 아무리 공급을 개선한다하더라도 의료 소비를 규제하지 않을 경우에는 의료의 효율적 이용이 나아질 수 없기 때문이다.
또 보험재정 건전화를 위해 내놓는 약품비 절감 대책에 대해서도 염두에 두어야 한다. 이미 전체 보험 급여비액중 10조원을 훨씬 상회하는 약품비가 매년 지출되고 있으며, 해마다 10% 이상씩 증가하고 있는 추세이다. 이는 전체 급여비의 30%를 넘고 있다. 정부의 입장에서는 지나치게 많은 약품비 비율을 줄여 보험재정을 건전화시킬 필요가 있다고 판단하지 않을 수 없는 대목이다. 또 의료 공급자 입장에서는 상대적으로 낮은 행위료를 올려달라고 주장할 수밖에 없는 것이다. 이 둘의 절충방안은 약품비를 줄이고 줄여진 약품비의 일부를 수가에 반영하는 것이다. 이를 위해서는 정부와 의료계의 동의가 필요한 바, 지난 해 수가협상의 과정에서 큰 틀에서의 의견 일치가 이루어졌다고 보아도 무방할 것이다. 왜냐면 의료계는 약품비 4천억원을 줄이겠다고 하였고 정부는 이에 화답하여 줄여진 약품비의 일부를 수가에 반영하기로 하였기 때문이다.

물론 이에는 논란의 여지가 없지 않겠으나, 보험재정을 건전화시켜야 할 정부는 의료계의 의지와 관계없이 그 어떤 방법이라도 동원하여 약품비를 줄여나갈 의지가 강력하므로 타의에 의해 압박을 받느니 오히려 보험재정 건전화에 솔선하는 모습을 취하는 것이 훨씬 더 유리할 것이다. 게다가 보험 가입자 단체 역시 이에 동의한 바, 이는 그들의 거의 전부가 건강보험공단 재정운영위원회 멤버라는 점에서 볼 때, 공단의 재정 상태를 개선하는 것이 의료공급자의 노력 없이는 불가능하다는 것을 자인한 것이라 하여도 무방하다.

서두에 패러다임은 사회와 제도를 지배하는 한 시대의 사고의 틀이라고 정의한 바 있다. 따라서 패러다임이 바뀌려면 제도나 법의 개편이 아니라 사회적 구성원의 합의가 우선되고 전제되어야 할 것이다. 이렇게 합의되기 위해서는 이해와 설득이라는 지루한 작업이 선행되어야 하며, 이해를 같이하기 위한 노력이 필수적이다.

과거 30년간 의료보험제도 시행에 있어 과연 이런 노력이 전제되었는지 궁금하다.
우리 또한 의료제도의 핵심 세력으로써 사회 보장망으로써의 의료를 위해 얼마나 고민하고 전향적으로 검토하였는지 반성해야 하지 않을까 생각하지 않을 수 없다. 이제 우리는 과거를 토대로 현실에 발 디디고 서서 미래를 계획하는 일에 소홀해서는 안 될 것이다. 패러다임은 생물처럼 계속 진화하기 때문이다.


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