<붙임>

2019년도 상반기 국제학회 참가여비 보조금 지원신청서

1. 인적사항
성 명	(한글)		면허번호
	(영문)		생년월일
소 속			직 위
전공과목			이 메 일
소속학회			휴 대 폰
2. 이력사항 (※ 학력 사항은 대학교부터 기입)
년 월 일
3. 학술대회 참석내용
대 회 명				기 간
주 최				장 소
연자구분	□ 주저자 □ 공동저자
목 적
※ 첨 부 : 초록(Abstract) 및 초록 채택 증명 서류 각 1부 (초록채택 증명서류는 추후 제출 가능) 상기인의 국제학회(학술대회) 참가에 따라 귀 회에서 지원하는 보조금을 신청하오니 선처하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 학회장 ㊞ 의과대학․의학전문대학원장 ㊞
※ 반드시 학회, 의과대학, 의학전문대학원 중 1개 기관장의 직인 첨부