2012년도 상반기 국제학회 참가여비 보조금 지원신청서

1. 이력사항
성 명	(한글)			면허번호
	(漢字)			생년월일
	(영문)			전공과목
소 속				직 위
주 소				이 메 일
				휴 대 폰
2. 경력사항
년월일		년월일
3. 학술대회 참석내용
대 회 명		주 최
기 간		장 소
목 적
※ 첨 부 : 초록(Abstract) 및 초록 채택 증명 서류 각 1부 상기인의 국제학회(학술대회) 참가에 따라 귀 회에서 지원하는 보조금을 신청하오니 선처하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 학회장 ㊞ 의과대학․의학전문대학원장 ㊞
※ 학회, 의과대학, 의학전문대학원 중 1개 기관장의 직인 첨부