의당 학술상 신청서

연구논문 제 목	국 문								사 진 ( 3 x 4cm)
	영 문
신 청 자	성 명	국문			영문
	소 속			전 공			직 위
연구논문	게재학술지							게재일자
	연구기간	년 월 ～ 년 월				연구구분		단독, 공동( 명)
본인은 제25회 의당 학술상에 다음의 신청서류를 갖추어 응모합니다. 첨 부 : (1) 신청서, 추천서, 이력서 및 자기소개서 (소정양식) 1부. ※ 추천서에는 반드시 추천자의 날인 필요(1인 1추천 원칙) (2) 대표 연구논문의 별책 각 15부. (3) 대표 연구논문의 국 ․ 영문 요약서 각 15부. (4) 시상 전년도(2017년) 12월 말 기준 과거 5년 이내에 게재된 일련의 연구업적 목록 각 15부. ※ 공저인 경우 저자명 순서대로 모두 기재하고, 교신저자일 경우 본인이름 아래에 밑줄 표시 201 . . . 신청인 (인)
대 한 의 사 협 회 장 귀 하

의당 학술상 추천서

▣ 피추천인 인적사항
성 명			소 속		직 위
연락처	HP		근무처 전화		E-MAIL
▣ 추천사유(※ 수상자 선정시 평가 반영)
*최근 5년간 연구업적으로 의학발전에 공헌한 주요 공적사항을 기술 (※필요시 별지 제출)
위 사람을 귀 회의 제25회 의당 학술상 수상 후보자로 추천합니다. 201 . . . 추천인 소속 : 직위: 성명 : (인) 대 한 의 사 협 회 장 귀 하

이    력    서

소 속						직 위
성 명						생년월일		19 . . .생 (만 세)
주 소
의사면허번호						전 화	사무실 : (교) 자 택 : 핸드폰 :
학력	기 간				학 교			전 공	학 위	비 고
	년 월～ 년 월
	년 월～ 년 월
	년 월～ 년 월
	년 월～ 년 월
경력	기 간				기 관				직 위	비 고
	년 월～ 년 월
	년 월～ 년 월
	년 월～ 년 월
	년 월～ 년 월
	년 월～ 년 월
	년 월～ 년 월
수상경력		수 상 명 칭	시 상 기 관					수 상 일 자		비 고

자기 소개서(연구업적)

▣ 대표 논문 및 최근 5년간 연구업적에 대한 공적사항 기술