대한의사협회 사회봉사단 단원가입 신청서

성 명			의사 면허번호
생년월일	년 월 일 ( 세) 남 / 여
소속 및 직위
전문과목
연락처	전 화	지역번호 )
	팩 스	지역번호 )
	휴대폰
	주 소 (자택 or 근무처)
	E-mail
희망 분야 (중복 체크 가능)	□ 국내 의료봉사 □ 해외 의료봉사
상기 내용은 대한의사협회 회원관리 및 연구·통계자료 작성을 위해 정보조회·제공·활용됨을 동의 합니다. 2017 년 월 일 성 명 (서명 또는 인) 대한의사협회장 귀하

* 신청서 제출처 : 대한의사협회 사회공헌팀 이메일전송 : a870919@kma.org / 문의 02-6350-6525