(극)희귀질환 지정 검토 신청서

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신청인			성명:
			전화번호:	이메일:
소속기관			※의료인의 경우 전공분야 기재
구 분			□ 희귀질환 □ 극희귀질환 ※ 희귀질환: 유병인구가 2만명 이하이거나 진단이 어려워 유병인구를 알 수 없는 질환으로 보건복지부령으로 정한 절차와 기준에 따라 정한 질환 ※ 극희귀질환: 진단법에 있는 독립된 질환으로 우리나라 유병인구가 200명 이하로 유병률이 극히 낮거나 별도의 상병코드가 없는 질환
질환명		한글			질환 코드	KCD (한국표준 질병·사인분류)
		영문				ICD (국제질병분류)
국내 추정 환자 수
검토필요성 (요청사유)
질환정보	개요
	진단
	치료
참고문헌