■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2011.4.15>

근로능력평가용 진단서

진단 대상자

성    명

생년월일

성별

주    소

전화번호

진단 질환명

질환명(1)

KCD

분류번호

진료기간

.  .  . ~   .  .  .

질환명(2)

KCD

분류번호

진료기간

.  .  . ~   .  .  .

치료 경과 내     용

※ 진단대상자의 치료 경과 및 의학적 평가기준에 따른 평가 내용을 기록

평가 내용

평가대상질환

1단계

2단계

3단계

4단계

1.

2.

※ 아래의 평가대상질환을 적고, 해당하는 단계를 √표시

	평가대상질환 보기
① 근골격계 ② 중추(뇌·척수) 신경기능계 ③ 정신기능계 ④ 감각기능계 ⑤ 심혈관계 ⑥ 호흡기계 ⑦ 소화기계 ⑧ 비뇨생식계 ⑨ 내분비계 ⑩ 혈액질환계 ⑪ 피부질환계

향후 치료계획

1.관찰요망(   ),  2.통원치료나 약물치료 요망(   ),  3.적극적인 입원이나 수술요망(   ),

4.기타(                                                                            )

재 진 단

필요사유

재진단

시  기

.    .    .

「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제35조제1항제2호에 따라 위와 같이 진단서를 발급합니다.

년       월       일

의료기관명 :	직인

의료기관명

소재지

연락처

전문과목

의사면허번호

성 명

(인)

유의사항

1. 진단 대상자 및 평가 내용 등을 투명테이프 처리하여 발급 하되, 부득이한 경우 봉투의 봉함부분에 의료기관의 간인을 찍습니다.

2. 평가 내용란은 「국민기초생활 보장법 시행령」 제7조제2항에 따라 보건복지부장관이 고시하는 의학적 평가기준에 따라 평가합니다.

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]