[붙임자료]

북한 의료봉사 자원신청서(양식)

성 명		면허번호
주 진료과목		주민등록번호
		성별	남□, 여□
근무형태	▪개원(병원□, 의원□) ▪봉직(병원□, 의원□) ▪전공의 □ ▪은퇴 □ ▪기타 □
근무처명
근무처(거주지)주소
연락처	전화 :
	Fax :
	H․ P :
	E-mail :
봉사가능 지역 및 일자 [□에 √, ( )에 기재]	금강산 (온정인민병원)
	▪월1회 □ ▪월2회 □ ▪분기별 □ ▪1분기별1회 □ ▪2분기별1회 □ ▪년1회 □ ▪기타 : ______________________________________________
	개성 (개성협력병원)
	▪주( )일( 요일 ~ 요일) ▪월( )일( 요일 ~ 요일) ▪1분기별1회( )일( 요일~ 요일) ▪2분기별1회( )일( 요일~ 요일) ▪년1회( )일( 요일~ 요일) ▪기타 : ___________________________
	황해북도 (사리원인민병원)
	▪월1회 □ ▪월2회 □ ▪분기별 □ ▪1분기별1회 □ ▪2분기별1회 □ ▪년1회 □ ▪기타 : ______________________________________________
	기타 북한 지역
	▪월1회 □ ▪월2회 □ ▪분기별 □ ▪1분기별1회 □ ▪2분기별1회 □ ▪년1회 □ ▪기타 : ______________________________________________
봉사경험	▪무 □ ▪유 (국내□, 국외□, 북한□(지역:______________________)
방북경험	▪무 □ ▪유 (______년______월 / 지역: ________________________)
기타의견
_______ 년 __ 월 __ 일 신청인 ____________ 인

※ 제출처 : 서울특별시 용산구 이촌동 302-75호 대한의사협회 홍보국 담당자 김상구

(☎ 02-794-2474, 내선 603 / 팩스 796-4487 / kimgu@kma.org)