〔별지서식1〕

제14기 의료정책최고위과정 지원서
지원자	성 명 (남. 여)	한글				주민등록번호													사진 (필히첨부)
		한문				면허번호
		영문				직장명 / 직위
	직장주소													우편번호			-
	직장전화													직장 FAX
	자택주소													핸드폰
	자택전화	( )		우편번호	-			종 교								취미
	e-mail						소속단체 및 학회				1. 소속단체 :
경력	년 월										2. 소속학회 :
	년 월						학력		년 월				고등학교 졸업
	년 월								년 월				대학교 대학 과 졸업
	년 월								년 월				대학교 대학원 과수료.졸업
전문과목									년 월				과정 수료(특수과정)
							지원경위					단체추천( ), 개인추천( ), 모집광고( )
협회활동 사항
							추천지원의 경우 추천인 성명
본인은 귀 협회가 개설․운영하는 의료정책최고위과정을 수강하고자 이 지원서를 제출합니다. 2008 년 월 일 지원자 □ 대한의사협회 의료정책최고위과정운영위원장 귀하