의사 실기시험 임상사례 작성 양식

□ 임상사례 작성자 인적사항

성 명		소 속
연 락 처		직 위
진료과목		주 소	(소속기관 주소)

□ 임상표현명 : 예시: 가슴통증 (의사 실기시험 평가목표집(개정판) 기준)

□ 주증상(C.C) :

□ 진단명 :

□ 환자의 특징

○ 성별 :

○ 체중 :      kg

○ 신장 :      cm

○ 연령 :    세

□ 증례요약 · 현재까지의 병의 경과 등 진료 초반부 환자상태 및 생활양식에 관한 설명을 자세하게 서술형으로 작성

□ 환자 본인의 과거병력과 가족력에 대하여 자세하게 작성

□ 환자의 생활양식에 대하여 자세하게 작성
(① 음주, ② 흡연, ➂ 운동, ➃ 식생활, ➄ 스트레스 등)

□ 환자가 생각하는 걱정거리(원인)은 무엇이었나요?

□ 환자가 의사에게 기대하는 것은 무엇이었나요?

□ 환자가 주증상으로 인해 일상생활에 어떤 영향이 있었나요?

의사 실기시험 임상사례 작성 양식 [예시]

□ 임상사례 작성자 인적사항

성 명	ㅇㅇㅇ	소 속	ㅇㅇ대학교 의과대학 / ㅇㅇ대학병원
연 락 처	000-0000-0000	직 위	교수
진료과목	호흡기 내과	주 소	(소속 병원(대학) 주소 기재)

□ 임상표현명 : 호흡곤란

□ 주증상(C.C) : 몇 년 전부터 빨리 걷거나 오르막길을 오르면 숨이 차요.

□ 진단명 : 만성폐쇄성폐질환

□ 환자의 특징

○ 성별 : 남자

○ 체중 : 58 kg (마른체형)

○ 신장 : 170 cm (마른체형)

○ 연령 : 65 세

□ 증례요약 · 현재까지의 병의 경과 등 진료 초반부 환자상태 및 생활양식에 관한 설명을 자세하게 서술형으로 작성

환자는 젊었을 때부터 평소 기침과 가래가 잦았다. 감기에 걸리면 누런 가래가 많이 나오고 숨찬 증상이 심해졌었다.

5년 전부터는 빠르게 걷거나 오르막길을 오를 때 숨이 차기 시작했다. 이후 숨 쉬는데 편하지 않고 계속 불편했다. 숨이 찰 때 가슴통증은 없었다. 당시 건강검진 대상자여서 심전도, 엑스레이, 피검사, 폐기능 검사 등을 받았지만, 이상이 없다는 진단을 받아 별 다른 치료를 받지 않고 지냈었다.

최근 증상이 심해져 조금만 움직여도 숨이 차고 대화 도중 심호흡을 하는 등 일상생활에 지장이 있다. 집 근처 병원에 갔더니 청진에서 양측 폐의 호흡음이 모두 감소되었다고 했다. 숨이 막혀 죽을까봐 겁이나 증상의 원인은 무엇인지 정확히 확인하여 치료받고 싶다.

□ 환자 본인의 과거병력과 가족력에 대하여 자세하게 작성

환자: 특별한 과거병력 없음

가족력: 특별한 과거병력 없음

□ (기존) 환자의 생활양식에 대하여 자세하게 작성
(① 음주, ② 흡연, ➂ 운동, ➃ 식생활, ➄ 스트레스 등)

40년 전부터 흡연을 시작하여 지금까지 하루 1갑씩 담배를 피우고 있다.

□ 환자가 생각하는 걱정거리(원인)은 무엇이었나요?

이런 증상이 반복되다가 질식해서 죽는 건 아닌지, 혹시 정말 큰 병을 앓고 있는데 희귀병이라 발견하지 못하는 건 아닌지 걱정하고 있다.

치료방법은 있는지 궁금하며, 숨쉬기 힘들어서 많이 불안하다.

□ 환자가 의사에게 기대하는 것은 무엇이었나요?

증상의 원인은 무엇인지 정확히 확인하여 치료받고 싶다.

□ 환자가 주증상으로 인해 일상생활에 어떤 영향이 있었나요?

빠르게 걷거나 오르막길을 오를 때 숨이 차더니, 이제는 조금만 움직여도 숨이 차고 대화 도중 심호흡을 하는 등 일상생활에 지장이 있다.