(별지 1)

건강보험심사평가원 상근심사위원 응시원서

□ 응시분야

□ 본원(원주)                  □ 수원지원

※ 지원분야에 “□” 표시하여 주시기 바랍니다. (중복지원 불가)

진료과목(전문분야)		희망근무일수	주( 2 / 3 / 4 / 5 )일

※ 진료과목에 전문의 자격을 기재하여 주시기 바랍니다.

□ 개인신상

성명	한글(한자)			영문
현 주 소
현소속 등	○ 기관명 : ○ 부서명(직위) :
연 락 처	자 택			이동전화
	사무실			E-mail
취업지원(보훈)	대상 / 비대상
병 역	군필여부	필 / 미필		장애여부	대상 / 비대상
	최종계급

□ 학력사항

구 분	전 공	학 위
학 력
논문, 저술, 수상경력 등

□ 경력사항

근무기관명	근무기간		근무부서	직위(직책)	근무형태
	시작(년월일)	종료(년월일)
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	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .

※ “근무형태”란에는 정규직, 임시직, 계약직, 개업, 주당 근무일수 등 기재

□ 상벌관계

근무기관명	상벌일자	상훈내용(징계내용)
	. . .
	. . .
	. . .
	. . .

□ 자격사항 등

구분	내 용
면 허 (자 격)	종 류	취득일자	등록번호	발급기관
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		. . .
		. . .
		. . .
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기 타

□ 자기소개 및 직무수행계획

주요경력	기 간(년월일)	소 속	직 책	비 고
	. . . ～ . . .
	. . . ～ . . .
	. . . ～ . . .
	. . . ～ . . .
	. . . ～ . . .
귀하의 성장과정, 지원동기 및 현재까지 달성한 업적과 장점, 향후 직무계획 등을 구체적으로 기술하여 주시기 바랍니다. 또한, 건강보험심사평가원 업무(행위·약제·치료재료 전문평가위원회, 의료평가조정위원회 등 위원회 참여 및 요양급여비용 심사, 자문 이력 등) 경험이 있는 경우 그 업무 내용, 달성한 업적 등을 구체적으로 기술하여 주시기 바랍니다. (필요 시 별지 사용 가능)

위와 같이 건강보험심사평가원 상근심사위원 공개채용에 응시합니다.

년    월    일

응 시 자 :               (인 또는 서명)

건강보험심사평가원장   귀하